uitdaging voor een lange adem

Corine M.J.P. van der Beek, arts
Amsterdam, augustus 2002

Scriptie in het kader van de NAAV C-opleiding

(c) 2002 NAAV, SNO, Corine M.J.P. van der Beek

INHOUDSOPGAVE

VOORWOORD 3
INLEIDING 4
1. PROBLEMATIEK 5
2. UITWERKING 6
DE REGELEN DER KUNST 6
BEPERKINGEN 6
Hoe denken de collegae erover 6
TCM- diagnostiek 7
Polsdiagnostiek 7
Oordiagnostiek 7
Tongdiagnostiek 7
Effect van de behandeling 7
Chinese kruiden 8
Budgettering 8
BEHANDELPROTOCOL 8
PRAGMATISME 9
Acute problematiek 9
Wanneer de hulpvraag van de cliënt zelf komt 9
3. BEHANDELTECHNIEK 10
Moxeren 10
Naaldtechniek 10
Ooracupunctuur 11
4. CASUÏSTIEK 12
SPASTICITEIT 12
CHRONISCHE PIJN 15
OBSTIPATIE 17
OBESITAS 18
ANTI-ROOKBEHANDELING 19
OORSUIZEN 20
5. CONCLUSIE 22
NAWOORD 22
LITERATUUR 23
SAMENVATTING 24
SUMMARY 25

Voorwoord

In de wandelgangen wordt zo graag gesproken over de integratie van verstandelijk gehandicapten “als normale mensen” in onze maatschappij. Een prachtig streven, maar zolang je hen wilt zien als gewoon of normaal, is dat gedoemd te mislukken. Deze mensen zijn namelijk bijzonder, buiten-gewoon.
Zij verdienen dan ook een bijzondere behandeling, door mensen die tijd voor hen hebben, die zich durven verplaatsen in een ander gevoels - en energie niveau.

Acupunctuur is een vorm van behandeling die mijns inziens past in deze visie.
Werken in de zorg voor verstandelijk gehandicapten vraagt veel geduld en begrip, maar vooral ook humor, creativiteit, doorzettingsvermogen en een enorme hoeveelheid positieve energie om acupunctuur zodanig te combineren met reguliere zorg dat het bijna normaal lijkt.
In dit kader worden de problematiek, behandeltechnieken en casuïstiek besproken.

Het vertrouwen in additieve geneeswijzen groeit naarmate men van de verbazing bekomt dat er zomaar een dokter aanwezig is die dat ook kan.
Ik beschouw het als een voorrecht om mijn kennis en kunde voor hen in te zetten.

Inleiding

Waar in onze samenleving mensen in het algemeen zelf beslissen over een keuze van behandeling, liggen in de medische zorg binnen een instelling vele hobbels op het pad en zitten er behoorlijk wat adders in het gras. Overlegstructuren worden steeds ingewikkelder naarmate de visie zich uitbreidt dat iedere cliënt zelf moet kunnen beslissen over wat goed voor hem is (zo niet, dan neemt een heel team zorgverleners dit graag van hem of haar over).

Acupunctuur begint een plaats te krijgen als werkzame aanvulling op de reguliere geneeskunde. Steeds vaker vinden cliënten hun weg naar additieve behandelingen voor klachten die vanuit de westerse optiek uitbehandeld zijn. Opvallend daarbij is dat, wanneer de weg naar additief eenmaal is ingeslagen, westers denkende collegae gemakkelijker hun scepsis laten vallen. Tenzij er iets fout gaat, getuige onlangs verschenen artikelen in het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde en in verschillende dagbladen.

Natuurlijk is er nog veel weerstand. De Vereniging tegen de Kwakzalverij, de columns van collega Piet Borst in het NRC laten weinig heel van de additieve vormen van therapie omdat wetenschappelijke bewijzen ontbreken. Raakt acupunctuur bij de regulier huisarts zo langzamerhand bespreekbaar, in ziekenhuizen en in instellingen is dit nog vaak een taboe.

Zo was acupunctuur in de instelling voor verstandelijk gehandicapten waar ik anderhalf jaar geleden instapte als reguliere huisarts een hachelijk avontuur. Een populatie van ca. 450 bewoners van zeer verschillend niveau, van gedrags- of psychiatrische problemen tot ernstig meervoudig gehandicapten woont hier in kleine woongroepen van zes tot acht personen.

Mijn voorganger was mordicus tegen alles wat “alternatief” was, en door de directie is een decreet opgesteld om dit soort “uitwassen” te voorkomen. Ondertussen werd door begeleiders en ouders vaak een alternatieve route bewandeld buiten het wakend oog van de huisarts om: voetzoolreflex, Bach-bloesems, homeopathie….

Toen ik kort na mijn definitieve aanstelling, heel voorzichtig een pijnbehandeling met moxa voorstelde bij een spastisch cliëntje met hevige pijn door een luxatie van de heup werd dit in stilte toegejuicht. Toestemming van de directie volgde, zolang het maar binnen de perken bleef……

In hoofdstuk 1 wordt kort ingegaan op de algemene problemen die zich voordoen wanneer je multidisciplinair verband werkt. Hoofdstuk 2 behandelt de verplichtingen en beperkingen die je hebt ten op zichte van de cliënten die aan jouw zorg zijn toevertrouwd, gevolgd door de pragmatische mogelijkheden. In hoofdstuk 3 worden de behandeltechnieken besproken. Hoofdstuk 4 beschrijft casuïstiek, waarin wellicht niet de meest spectaculaire behandelingen worden uitgewerkt, maar die een goed beeld geven van de dagelijkse praktijk in deze instelling.

1. Problematiek

De zorg voor verstandelijk gehandicapten is een gecompliceerde vorm van zorgverlening. De mogelijkheid van het zich uitdrukken, het aangeven van de hulpvraag of de klacht, is bij de meeste cliënten beperkt of onmogelijk. De vraagstelling komt voornamelijk van (steeds wisselende) begeleiders. Daardoor is de interpretatie vaak subjectief. Klachten en gezondheidsproblemen hangen vaak samen met de handicap. Meer dan in de reguliere zorg ben je in de zorg voor verstandelijk gehandicapten aangewezen op je zintuigen: kijken, luisteren, voelen, ruiken. Met meten alleen ben je te beperkt.

Cliënten met een verstandelijke handicap worden multidisciplinair behandeld; er wordt een zorgplan met zorgdoelen opgesteld door de cliëntbegeleider in samenspraak met de orthopedagoog, fysiotherapeut, logopedist, diëtist en arts. De medische behandeling vormt zodoende slechts een klein onderdeel van het zorgplan. Elke medische behandeling die van invloed kan zijn op de gestelde zorgdoelen dient te worden besproken. Het zorgplan wordt eenmaal per jaar bijgesteld. Bij acute interventies is uiteraard eerder overleg in kleiner verband mogelijk.

Het is een boeiende constatering dat de meeste medische handelingen als noodzakelijk worden gezien. Echter, wanneer acupunctuur ter sprake komt, is uitgebreid overleg onoverkomelijk. Zo dreigde onlangs een opmerking mijnerzijds, dat ik bij een cliënt naast moxa ook naalden wilde gaan gebruiken, te leiden tot uitstel van verdere behandeling, omdat dit eerst in een multidisciplinair overleg zou moeten worden besproken. Gelukkig was toestemming van de ouders en van de behandelend collega voldoende.

2. Uitwerking

De regelen der kunst

De eed van Hippocrates laat er geen onduidelijkheid over bestaan: als aankomend arts zweer je of beloof je plechtig alles te doen wat in je vermogen ligt voor het welzijn van degene die onder jouw hoede is gesteld. Dat wil zeggen alle kennis en kunde die je hebt vergaard in te zetten voor een optimale kwaliteit van leven van de cliënten die jou om hulp vragen. Bij mensen met een (ernstig meervoudige) handicap is kwaliteit van leven niet uit te drukken in de standaard. Alles is buiten-gewoon, wij kunnen onze maat niet aan hen opdringen.

In de reguliere geneeskunde betekent het toepassen van de eed van Hippocrates het diagnosticeren zo mogelijk verwijderen van de oorzaak van de klacht dan wel het behandelen van de symptomen met de beschikbare technieken en/ of medicatie.
Wanneer wij als westers opgeleide artsen deze eed toepassen op de acupunctuur dan berust de therapie op het in evenwicht brengen van de energieën van het lichaam. Is er sprake van exces, dan moet worden gesedeerd, bij deficiëntie getoniseerd. Door inwerking op de acupunctuurpunten van de meridianen worden systemen in hun functie genormaliseerd.

Beperkingen

Additieve geneeskunde is in de instelling waar ik werkzaam ben, aanvankelijk een onbekend terrein. De nieuwsgierigheid ernaar blijkt aanwezig, maar de aarzeling is groot.
In deze paragraaf worden enkele beperkingen die ik zoal tegenkom nader uitgewerkt.

Hoe denken de collegae erover
In deze instelling werken vier artsen in teamverband, ieder met een eigen populatie, waarbij wordt waargenomen bij afwezigheid.

Aanvankelijk werden de acupunctuurbehandelingen bij mijn eigen cliënten gezien als een leuke hobby. Na enkele positieve resultaten groeide het vertrouwen. De nieuwsgierigheid en noodzaak om er meer over te weten, ontstonden op het moment dat er verwijsbrieven naar specialisten moesten worden geschreven. Door collegae werd het gebruik van naalden nog niet gehonoreerd. Er werd een duidelijke grens gelegd: aanvragen voor behandeling betroffen alleen moxa. Als ik meende naalden te willen gebruiken zou dat eerst opnieuw moeten worden bekeken. Een algemene aanvraag voor acupunctuur waarbij de behandeltechniek door mij zou worden bepaald gaf een gevoel van onzekerheid voornamelijk uit angst vanwege de onbekendheid met de techniek. Op dit moment overleg ik met collegae wanneer ik van techniek wil veranderen of wil combineren en wordt na toestemming van de familie de behandeling voortgezet.

TCM- diagnostiek
De anamnese is bijna altijd een heteroanamnese- het verhaal is afhankelijk van de begeleider. Heeft hij of zij het probleem zelf opgemerkt of gevolgd in de tijd of stond het al enige dagen in de documentatie en moest er nu maar wat mee gebeuren?

Het is daarom heel moeizaam en soms niet mogelijk om een (Chinese) diagnose te stellen. De problematiek ligt vaak ingebed in de handicap. Bij ouderen en bij cliënten met gedrags- of psychiatrische problemen vertroebelen ingesleten patronen en uitgebreide medicatie vaak het beeld. Daarnaast wordt de diagnostiek vaak bemoeilijkt door de beperkingen die cliënten hebben.
Bij ernstig meervoudig gehandicapten wordt de betekenis van de bevindingen soms pas tijdens de behandeling duidelijk omdat een bepaalde reactie wordt opgewekt.

Polsdiagnostiek
De Chinese pols is maar zelden goed te beoordelen omdat de meeste cliënten, in actieve toestand, weinig geduld hebben of te beweeglijk zijn.
De diagnostiek moet voor derden (be-)grijpbaar zijn: polsdiagnostiek door het voelen van de VAS (Vasculair Autonoom Signaal) en het gebruik van filters roepen vele vragen op. Omdat er altijd begeleiding aanwezig is, word je snel afgeleid; verstoring van energetisch veld maakt voelen lastig. Soms probeer ik van tevoren te checken op de eigen pols. Maar mijn ervaring is nog beperkt.

Oordiagnostiek
Screening van het oor als diagnosticum levert soms een aantal reagerende punten op die niet te rijmen zijn met de regulier gestelde of vermoede diagnose. Vaak geeft het een richting aan om in verder te denken. Maar het geeft voor de collegae een onprettig gevoel wanneer er met name in een acute situatie met acupunctuur gemeten wordt wat met westerse diagnostiek niet kan worden bevestigd. Dit kan aanleiding geven tot weerstand. Een voorbeeld wordt in het hoofdstuk casuïstiek verder uitgewerkt.

Tongdiagnostiek
Tongdiagnostiek is moeilijk en onbetrouwbaar, omdat bij spastici de mond vaak openstaat waardoor de tong sneller uitdroogt. Anderen kun je niet vragen hun mond open te doen. Bij sommigen wordt de voeding via een (maag)sonde gegeven waardoor de flora in de mond verandert. Kleur en beslag krijgen daardoor een ander aspect.

Effect van de behandeling
Controle op de effectiviteit van de behandeling is vaak alleen bij mobiele cliënten en cliënten van hoger niveau mogelijk: is de pijn weg? Gaat het lopen beter? Is de jeuk minder?
Bij de ernstig meervoudig gehandicapten worden je zintuigen gescherpt: de zucht van verlichting, een kleine verschuiving in de houding, een opheffen van het hoofd in de richting waar jij vermoedelijk bent, de intense glimlach, de stralende (vaak weinig ziende) ogen.
Ik heb gemerkt dat voor sommige cliënten het reukvermogen een zeer belangrijk contactmiddel is. Wanneer de geur van moxa hun neusgaten binnendringt, ontspannen ze vaak nog voordat ik iets heb gedaan en voelen ze zich blijkbaar geborgen.
Wanneer het klinisch beeld verandert, kan een behandeling soms plotseling worden afgebroken omdat de effecten van acupunctuur dan het nadeel van de twijfel hebben. Hier geldt heel duidelijk: niet meten is niet weten. Uiteraard kan een behandeling kan ook worden afgebroken door het uitblijven van effect, de geringe emotionele draagkracht van sommige bewoners (alles mislukt toch bij mij) of vergeetachtigheid van de begeleiding.

Chinese kruiden
Het gebruik van Chinese kruiden is in deze setting niet haalbaar. De steeds wisselende begeleiding die gelijktijdig de zorg heeft voor zes à zeven medebewoners kan geen kruidenthee maken - er zijn op de meeste groepen ook geen mogelijkheden voor.

Budgettering
Zoals gezegd, mocht ik met acupunctuur werken zolang het binnen de perken bleef. Dat wil zeggen met name financieel. In dienst van de instelling als regulier arts mag ik mij wel bezighouden met andere vormen van geneeskunde, als het reguliere werk er niet onder lijdt en het niet meer kost.
Cliënten hebben naast hun ziekenfondsverzekering nog een persoonsgebondenbudget (PGB). Daarvan zou onder andere extra zorg kunnen worden ingekocht buiten de instelling. Voor aanvullende medische zorg binnen de instelling is dat niet geregeld.

Behandelprotocol
Wanneer een diagnose is gesteld, of de klacht helder is, wordt een behandeling ingesteld.
Kan acupunctuur daarbij zinvol zijn dan gelden daarvoor de volgende afspraken: er wordt een afspraak gepland op het acupunctuur spreekuur (in de wandelgangen “moxa”spreekuur) op een van de twee middagen in de week. Betreft het een cliënt uit mijn eigen populatie dan kan dat direct, is het een cliënt van een van de collegae dan overleg ik in principe eerst met de desbetreffende collega en wacht bij akkoord op een aanvraag alvorens een behandeling te starten. Een enkele keer gebeurt het bij waarneming dat een acute klacht direct wordt behandeld, bijvoorbeeld bij een cliënt met frontale hoofdpijn door spanning in schouders en nek. Door het doorbreken van de hoofdpijn kon in het team de oorzaak van de spanning worden uitgepraat. Uiteraard worden dergelijke behandelingen direct teruggekoppeld. Zouden meer behandelingen nodig zijn dan moet een aanvraag worden ingediend.
Bij alle aanvragen voor acupunctuur moet er toestemming worden gevraagd aan de familie of voogd/ curator.

Behalve voor pijnbehandeling of vermindering van de spierspanning bij spasticiteit komen er steeds vaker aanvragen voor therapieresistente problemen, zoals obstipatie en huidproblemen maar ook een ingewikkelde hulpvraag zoals een diagnostisch/ oriënterend consult bij onbegrepen gedragsveranderingen. Alle mogelijke westerse diagnostiek heeft tot nu toe geen resultaat opgeleverd.

Pragmatisme
Acute problematiek
Zoals onder behandelprotocol reeds is beschreven, wordt bij acute pijnklachten bij cliënten uit mijn eigen populatie direct behandeld in overleg met de cliënt (zo mogelijk) en de begeleider. Bij cliënten van andere collegae vindt eerst indien mogelijk overleg plaats, anders wordt een eerste behandeling gegeven en daarna verzocht om een aanvraag voor verdere behandeling.

Wanneer tijdens een behandeling andere acute symptomen op de voorgrond treden, probeer ik met oordiagnostiek (elektronische puntzoeker) de oorzaak te achterhalen en zo mogelijk te behandelen. Dit wordt uiteraard daarna met de collegae besproken. Dat is soms erg moeilijk, zeker wanneer een daaropvolgend (westers) onderzoek mijn bevindingen niet kan bevestigen.

Wanneer de hulpvraag van de cliënt zelf komt
Cliënten die in de huidige visie op de gehandicaptenzorg zelf mogen beslissen of ze naar de dokter gaan en kiezen voor acupunctuur (bv. stoppen met roken, afvallen) worden in principe op hun verzoek behandeld dat wil zeggen in overleg met de cliënt en begeleider wordt een behandelplan doorgesproken alvorens met de behandeling wordt begonnen: de verwachting is dus dat dit bekend is bij begeleider en wordt doorgegeven. Soms word je teruggefloten door de orthopedagoog omdat het niet eerst is besproken in een multidisciplinair overleg. De cliënt wordt wel aangespoord, maar bij twijfel hoeft hij niet te komen: er wordt weinig structuur geboden. Dit geldt overigens niet alleen voor acupunctuurafspraken maar ook voor reguliere afspraken.


3. Behandeltechniek

Mijn eerste cliënten heb ik uitsluitend behandeld met moxa. Dit is voor buitenstaanders het minst invasief en tast de integriteit van het lichaam niet aan. Aanvankelijk werd ook gemeend dat naalden meer angst zouden oproepen. In de praktijk valt dit erg mee.

Moxeren

Met moxa therapie wordt de warmte via de huid op de acupunctuurpunten in het lichaam gebracht, Yang energie. Het versterkt op die manier de bloed- en energie circulatie.

Beperking: direct of indirect moxeren is niet mogelijk vanwege de onverwachte bewegingen bij spasmen en onrust. Moxeren gebeurt alleen met de (reukloze) moxasigaar, die ook veel minder lang boven de huid kan worden gehouden omdat de pijndrempel onvoorspelbaar is.

Pragmatisme: de meest gunstige werking blijkt door de moxasigaar in het traject van de meridiaan heen en weer te bewegen. Bij sommige (hardnekkige) punten wordt het vuur van de sigaar heen en weer bewogen boven een punt. Omdat er altijd controle is van de hitte door het positioneren van de pink van de behandelaar bij het te behandelen punt is kan ook boven pezen worden gemoxeerd met een uitstekend resultaat.

Naaldtechniek
Om pijnreacties zoveel mogelijk te vermijden worden steriele stalen wegwerpnaalden met een geleidingskokertje gebruikt. Over het algemeen is de prikdiepte slechts 1à 2 mm en maak ik gebruik van naaldjes met een afmeting van 0,22 x 15 mm. Alleen bij het prikken van Ah Shi punten in bijvoorbeeld het bovenbeen worden langere naalden gebruikt: 0,22 x 25mm en 0,25 x 40mm bij zeer adipeuze cliënten.

Beperking: Aanvankelijk was voor de collegae het gebruik van naalden nog taboe voornamelijk vanwege de onbekendheid met de techniek. Zoals men ook bij kinderen vaak heel terughoudend is met het gebruik van naalden, zo was ik zelf in eerste instantie ook niet zeker van de reactie die naalden teweeg zouden kunnen brengen bij deze cliëntenpopulatie.
In sommige situaties ontkom je er echter niet aan. Bijvoorbeeld wanneer een cliënt koorts heeft of een klacht wordt veroorzaakt door Hitte. Dan blijkt dat over het algemeen de angst voor naalden pas na enkele behandelingen optreedt. Dit kan meestal door afleiding worden gepareerd.

Pragmatisme: Ervaren van het Tae Chi gevoel (in de klassieke gedachtengang is dit de energie van het lichaam, die zich op deze wijze manifesteert) verwacht in deze populatie niet. In tegendeel, de ervaring verhoogt eerder de angst bij een volgende behandeling.
Toniseren of sederen probeer ik te bereiken door insteektechniek en niet zozeer door roteren of op en neer bewegen van de naald. Dus toniseren door langzaam schuin in te steken in de richting van de energiestroom en snel uit te trekken, sederen door snel schuin in te steken tegen de energiestroom in en langzaam uit te trekken.

Ooracupunctuur
Het lichaam is op de oorschelp geprojecteerd als een omgekeerde foetus. Acupunctuurpunten die betrekking hebben op onderdelen van het lichaam of op organen, liggen in de overeenkomstige gebieden. Wanneer een afwijking optreedt in een van de organen, veranderen de oorpunten van eigenschappen: het corresponderende punt op het oor onderscheidt zich door een verlaagde elektrische weerstand. Het kan met behulp van een elektronische puntzoeker zeer precies worden gevonden. Wordt in een bepaald acupunctuurpunt een naald gezet of elektrisch (of met laser) beïnvloed, dan kunnen ziekten worden voorkomen of behandeld. Het gebruik van de elektronische puntzoeker wordt ook vaak ingezet bij de diagnostiek. Het voordeel van ooracupunctuur (auriculomedicinae) is dat de toepassing gemakkelijk is en goed kan worden gecombineerd met lichaamsacupunctuur. Wanneer lichaams- en ooracupunctuur worden gecombineerd, worden eerst met de elektronische puntzoeker de punten gelokaliseerd, vervolgens de lichaamspunten geprikt en als laatste de oorpunten.

Beperking: Verblijfsnaalden worden in het oor vaak toegepast. Bij deze groep cliënten is dat ook bij zeer goede desinfectie sterk af te raden, omdat de cliënt vaak zelf niet aan kan geven wanneer er irritatie ontstaat waardoor een grote kans bestaat op automutilatie en infectie, en met name bij ernstig meervoudig gehandicapten vaak wisselligging wordt toegepast waardoor het behandelde oor kan worden afgedekt en er een broeieffect kan ontstaan dat de kans op infectie vergroot. Elektrische stimulatie wordt over het algemeen als zeer irritant ervaren.

Pragmatisme: Wanneer ooracupunctuur wordt toegepast is dat voornamelijk ter behandeling van chronische klachten over een aantal dagen of ter ondersteuning van de lichaamsacupunctuur. Er worden in plaats van verblijfsnaaldjes (gouden) zaadjes gebruikt. De meeste cliënten vinden dat hoogst interessant en de therapietrouw in redelijk groot.
Bij sommigen is het een steuntje in de rug om een behandeling vol te houden, anderen ontlenen er een status aan.

4. Casuïstiek

In voorbeelden wordt beschreven hoe binnen een instelling met genoemde beperkingen acupunctuur effectief kan worden ingezet.

Spasticiteit

I. De eerste cliënt, een jongetje van twaalf, is ernstig meervoudig gehandicapt, epileptisch, tetraplegisch en spastisch. Oorzaak is een op 2 jarige leeftijd doorgemaakte encefalitis door een meningokokkeninfectie. Opvallend is de afwijkende schedelvorm, waarbij het aangezicht normaal toont maar het schedeldak uitloopt in een punt. Er is sprake van microcefalie. Omdat een normale ontwikkeling van het skelet door de tetraplegie uitbleef is door toenemende spasmen van de spieren een totale luxatie van een van de heupen ontstaan.

Het kind heeft hevige pijn ondanks pijnstilling en spierontspanners. Staat op OK-lijst voor verwijderen van de femurkop. In overleg met de ouders en begeleiding mag ik met moxeren proberen de pijn te verlichten.

Klinische indruk:
ernstig spastisch, zeer gespannen en angstig kind.
Bleek gezicht, vaak klam, houdt alles in de gaten, hoort je wel maar kijkt je niet aan.
Schouders zien er verwrongen uit en het hoofd wordt krampachtig tussen de schouders getrokken. Forse scoliose en kyfose.
Hij kan nog op zijn rug liggen, heeft een aquarius matras (schuimrubber gevormd naar de contouren van zijn lichaam om optimale ontspanning te bewerkstelligen) en een aangepaste rolstoel. Hij is volledig afhankelijk van hulp door derden.
Hoofdklacht:
pijn waardoor meer verkramping.
Oorzaak:
heupluxatie door toenemende spasticiteit en verstarring van de spieren
Huidige behandeling:
fysiotherapie en pijnstilling
Behandeling:
techniek: moxa, later ook ooracupunctuur met zaadjes
· Chinese formule: Ma 36, Mi 6, Di 4, Le 3; RM 8
· verhogen van de energiestatus (Yang-energie): DM 4, RM 3,4,6
· Ah Shi punten
· benen en heupen: Ga 29, 30, 31, 34, Bl 40, 56, 57, 60, Ni 3, bafeng (BM 56)
· armen en schouders: Di 11, (15), Kri 7, 3V5, 15, BM 45
Beperking:
door zijn ernstige spasticiteit kan hij moeilijk worden gedraaid tijdens de
behandeling.
Pragmatisme:
de meest gunstige werking blijkt door de moxasigaar in het traject van de meridiaan heen en weer te bewegen.
Omdat er altijd controle is van de hitte door het positioneren van de pink bij het te behandelen punt is kan ook boven pezen worden gemoxeerd met een uitstekend resultaat. Omdat draaien moeilijk is wordt afwisselend de linker en de rechterhelft van het lichaam behandeld.
Resultaat:
de behandeling was aanvankelijk zeer frequent: 2-3 maal per week, na enkele weken 1 maal per week. De pijnmedicatie kon worden afgebouwd tot 1 maal daags 500 mg paracetamol; spasmolytica werden gestaakt. Terugkoppeling door de fysiotherapie: veel gemakkelijker doorbewegen van armen en benen, van begeleiding: verzorging minder pijnlijk, cliënt veel vrolijker.

Post operatief, na 6 weken tractie schiet de femurschacht naast de heupkom, met als gevolg hevige pijn, kan niet meer in zijn (aangepaste) rolstoel zitten, en daardoor ook niet meer naar huis. Behandeling wordt opnieuw gestart, met aanvankelijk goed resultaat. De benen zijn nu redelijk ontspannen, echter de schoudergordel wordt steeds moeilijker bereikbaar onder andere door forse toename van de scoliose en kyfose. Gezien het gevaar van brandwondjes wil ik graag met naalden gaan werken (Ga 20, 21, Bl 10, 3V10, 15)

Beperking: eerst overleg nodig waardoor de behandeling kan stagneren.
De behandeling wordt gecombineerd met ooracupunctuur.
Tijdens een van de sessies krijgt hij een aantal kortdurende epileptische aanvalletjes achter elkaar. Doormeten van het oor met de elektronische puntzoeker levert een verrassend aantal punten op: hersenen, achterhoofd, subcortex, Shen Men, maag, nier en hart
Na het aanbrengen en stimuleren van (gouden) zaadjes wordt het beeld rustiger. Ondersteuning van de anti-epileptische behandeling zou mijns inziens bij hem heel zinvol kunnen zijn maar moet nog worden besproken.

***
II. Bij een tweede cliënt (man, 33 jaar) met spasticiteit en epilepsie, kon de spanning met medicatie niet meer worden doorbroken.
Oorzaak van de handicap is onbekend. Onderzoek heeft tot nu toe weinig aanknopingspunten opgeleverd.
Na twee ziekenhuisopnames, een op handen zijnde (en als zeer bedreigend ervaren) verhuizing, een Helicobacter Pylori-infectie, drukke medebewoners, dreigde deze cliënt volledig te decompenseren. Hij hield geen voedsel meer binnen, werd zodanig spastisch dat verzorging haast onmogelijk werd (80 kg, 1,98m), sloeg met armen en benen, had duidelijk pijn. In een multidisciplinair overleg werd gesproken over het doorbreken van de situatie met hoge doses benzodiazepinen of antipsychotica. Moxa mocht “op proef”.

Klinische indruk:
grauw, zeer gespannen, grimassen, huilen, transpireren, moeilijk contact mee te krijgen.
Hoofdklacht:
dreigende decompensatie door spanningen waardoor de spasmen toenamen.

Huidige behandeling:
spierontspanners, benzodiazepinen, anti-epileptica, antibiotica-kuur ter eradicatie van de Helicobacter P.
Behandeling:
techniek: moxa, ooracupunctuur met zaadjes
· Chinese formule: Ma 36, Mi 6, Di 4, Le 3 ; RM 8
· verhogen van de energiestatus (Yang-energie): DM 4, RM 3, 4, 6
· Ah Shi punten
· benen en heupen: Ga 29, 30, 31, 34, Bl 40, 57, 60, Ni 3
· armen en schouders: Di 11, (15), Kri 7, 3V5, BM 45
· ooracupunctuur met zaadjes: Shen Men, nulpunt, omega 1, frustratie punt
Resultaat:
na drie moxa behandelingen (onder andere Chinese formule en RM) viel hij tijdens de behandelingen in slaap en ontspande volledig. Een aantal triggers kon worden weggenomen, en de cliënt bloeide volledig op. Hij lacht je toe als hij de behandelkamer wordt binnengereden. Behandeling wordt voortgezet éénmaal per drie weken.
Beperking:
direct of indirect moxeren is niet mogelijk vanwege de onverwachte bewegingen bij spasmen en onrust. Na enkele maanden behandeling met goed resultaat werd de cliënt toenemend suf. Tijdens een van de behandelingen vond ik met de SiVAS methode (Subtiele interventies door middel van het Vasculair Autonoom Signaal) een intoxicatie op diphantoïne en clobazam. De diphantoïne intoxicatie kon met een BAS-spiegel worden bevestigd. Diphantoïne werd afgebouwd. Moxabehandeling moest worden gestaakt omdat bij de behandelend collega de vraag rees of met moxa ook een te grote ontspanning waardoor sufheid, kon worden bewerkstelligd. De spanningen zijn bij deze cliënt in de afgelopen maanden weer toegenomen en kunnen niet worden toegeschreven aan epileptische activiteit.
Pragmatisme:
in overleg met de meebehandelend neuroloog werd de hervatting van acupunctuurbehandeling besproken. Daar de spanningen geen epileptische oorzaak lijken te hebben is hij benieuwd naar de effect. en van acupunctuur. Hij wil de cliënt na een paar maanden behandeling ter controle zien. Een behandelplan moet nog worden uitgewerkt.

Beide patiënten ben ik gaan behandelen vanuit de hulpvraag verkramping in spasticiteit aanvankelijk zonder onderzoek naar onderliggende (lichamelijke) oorzaken. Vaak kwam tijdens de behandelsessies wel een en ander naar boven, door reacties op het moxeren van bepaalde punten maar ook bij het doormeten van het oor met de pointerplus. Voor behandeling van deze bevindingen moest steeds eerst worden teruggekoppeld naar de behandelend collega. Dan blijkt hoe moeilijk het is open te staan voor het onbekende…

Chronische pijn

III. 30 jarige vrouw, onbekend syndroom, mongloïde trekken, zeer lage haarinplant, verstandelijk niveau ca. 1/12 jaar, mobiel ondanks subluxatie heup, gedragsstoornissen, met name scheurgedrag. Operatie is voorlopig uitgesteld vanwege personeelstekort.

Klinische indruk:
niet ziek, zeer slechte visus, voelt des te beter. Rechter bovenbeen voelt erg koud aan. Verstijving van de spieren in het gehele been.
Hoofdklacht:
toename van de pijn door subluxatie van de rechterheup waardoor zij weigert zelf te lopen.
Huidige behandeling:
paracetamol en zo nodig diclofenac
Behandeling:
techniek: naalden, ooracupunctuur met zaadjes wordt niet geaccepteerd: alles dat aan haar lichaam zit wordt onmiddellijk verwijderd.
· Chinese formule: Ma 36, Mi 6, Di 4, Le 3 Ah Shi punten
· benen en heupen: Ga 29, 30, 31, 34, Bl 40, 57, 60, Ni 3
· 3V5, Di 4
Resultaat:
behandeling wordt goed geaccepteerd, doorbloeding in het gebied van de subluxatie verbetert tijdens/ na de behandeling, verstijving van de spieren is slechts gedeeltelijk op te heffen (bij staan op het been schiet de angst er vaak weer in). Lopen gaat beter. Vanaf de eerste behandeling komt zij weer lopend naar de poli.
Beperking:
angst en het verwijderen van alles wat op haar lichaam voelbaar is.
Pragmatisme:
met spelletjes proberen af te leiden

***

IV. 66 jarige vrouw, licht verstandelijk gehandicapt, niveau 12 jaar, in het verleden manische perioden, matige hartfunctie, oedeem aan de benen en slechte perifere doorbloeding.

Klinische indruk:
niet ziek, bleek, spitse smalle tong, normale kleur, erg depressief, onzeker,
wil dood omdat het ouder worden haar stoort.
Hoofdklacht:
snel toenemende artrose aan de handen met veel pijn.
Huidige behandeling:
fysiotherapie, pijnstilling, lage dosis anti-psychotica

Behandeling:
techniek: naalden,soms ooracupunctuur om haar uit de negatieve spiraal te krijgen.
· Chinese formule: BM 45, Du 2,3, Di 4, 3V 2, 5, kri 7
· Shen Men, vegetativum, nulpunt, anti-depressiepunt,
· gewrichtspunten handen en polsen
Behandeling vindt zo mogelijk wekelijks plaats
Resultaat:
Zeer matig. De pijn is in combinatie met forse pijnmedicatie redelijk onder controle. Waarschijnlijk speelt bij haar ook polyneuritis een rol (stagnatie van Qi en bloed: milt).
Beperking:
Omdat zij echter vaak zo negatief gestemd is wil zij haar fysiotherapie oefeningen niet doen en weigert ze haar handen te gebruiken voor de dagelijkse bezigheden. Soms mag ik maar enkele naalden zetten. Ooracupunctuur wordt de laatste tijd ook vaker geweigerd. Voornamelijk door onzekerheid en angst. Medicatie om haar uit dit depressieve dal te halen luistert zeer nauw. Zelfs subtherapeutische doseringen gaven in het verleden aanleiding tot zeer heftige averechtse reacties.
Pragmatisme:
Op dit moment worden alleen BM 45, Du3 en soms Di4 en Kri 7 geprikt.
Met klassieke homeopathie zal worden geprobeerd de vicieuze cirkel te doorbreken waarna zij hopelijk meer ontvankelijk is voor acupunctuur.

***
V. man 73 jaar, matig verstandelijk gehandicapt, gedragsproblematiek met verbale agressie, forse pijproker, longemfyseem, status na fractuur femurkop rechts na val.

Klinische indruk:
angstige man, wil na OK niet meer lopen, is bang dat het been weer breekt, draait been naar binnen
Hoofdklacht:
postoperatieve pijn
Huidige behandeling:
fysiotherapie, pijnstilling, anticoagulantia. In verband met zijn toenemende benauwdheid en emfyseem is zijn tabakvoorraad gelimiteerd tot 3 pijpen per dag
Behandeling:
techniek: naalden
later ook ooracupunctuur met zaadjes
· Ah Shi
· benen en heupen: Ga 29, 30, 31, 34, Bl 40, 57, 60, Ni 3, Ma 36
· 3V5, Di 4
· Bl 57 Mi 6 voor hematoom in de kuit
· Chinese formule Ma36, Di 4, Mi 6, Le 3 wanneer hij erg onrustig is
· Shen Men, basischakra (aarden, angst verminderen), heup
Behandeling wordt voorlopig een maal per week voortgezet.

Resultaat:
na de eerste behandeling blijkt een uitzakking van een fors hematoom in de kuitregio. Dit verklaart de pijn in het onderbeen. Na drie behandelingen loopt de man weer redelijk rechtop in huis. Daarbuiten durft hij nog niet zo goed.
Beperking:
heeft weinig geduld, maar veel vertrouwen. Hoopt dat hij nog lang rondgereden moet worden. Wil dolgraag weer veel roken.
Pragmatisme:
naast ooracupunctuur voor pijn in zijn been, probeer ik hem een beetje te ondersteunen in zijn strijd tegen zijn rookobsessie: Shen Men, long, basischakra, frustratiepunt, agressiepunt. Bij de lichaamsacupunctuur behandel ik meteen Ma 36, Di 4 en Ni 3.

Obstipatie
VI. 24 jarige man, tetraplegisch, ernstige scoliose, voorgeschiedenis met frequent ileusbeeld. Uitgebreide medicatie. Alle laxantia zijn al ingezet.
Onlangs opgenomen in verband met een acute buik, ileusbeeld, per operatief werd een appendicitis vastgesteld en de appendix is verwijderd. Nu opnieuw ileusbeeld met verwijde darmlissen.

Klinische indruk:
aanvankelijk nog zeer vrolijk, later ziek, grauwbleek, hoog klinende peristaltiek, veel lucht in de buik.
Hoofdklacht:
steeds terugkerende obstipatie ondanks medicatie, met dreigend ileusbeeld
Huidige behandeling:
laxantia in hoge en frequente doseringen: MgO, bisacodyl supp, om de dag practoclysma; later Movicolon, bisacodyl tabletten (om de darm te laten krimpen), practoclysma.
Behandeling:
techniek: moxa
· Ma 25, Bl 25 (Yu-Mo techniek)
· 3V6, Ma 37
· RM 17, Le 2 (opheffen van stase van Qi in de darm)
Behandeling is wekelijks
Resultaat:
in de acute situatie werd alle voeding gestaakt, alleen vloeibaar per os, en fors gelaxeerd met Movicolon. Aanvankelijk zonder resultaat. Moxabehandeling werd om de dag gegeven.
Na één week moest de moxabehandeling worden gestaakt vanwege waterdunne ontlasting. Het normale dieet werd weer gestart en binnen twee dagen kwamen de klachten terug. Een tweede en derde behandeling als beschreven waren noodzakelijk voordat het klinisch beeld blijvend verbeterde.
De ontlasting is nu regelmatig. Medicatie is afgebouwd. Krijgt 1 maal per dag Movicolon en zo nodig een hoog clysma. Wekelijks behandelen het moxa blijft nodig.
Beperking:
de onderliggende oorzaak van de obstipatie is niet helder. Waarschijnlijk is door zijn scoliose de innervatie naar het darmgebied verstoord op spinaalniveau.
Pragmatisme:
door het acute van de situatie moet er snel worden gehandeld. De keuze voor RM 17 en Le 2 is vanuit de gedachte dat de obstipatie mede wordt veroorzaakt door stress, waardoor de werking van Qi in de darm te traag is. Wellicht dat bij verder onderzoek ook een deficiëntie aan het licht komt.

***
In de volgende drie casussen worden klachten behandeld bij cliënten van redelijk hoog niveau met gedrags-en/ of psychiatrische stoornissen.
Behandeling wordt extra bemoeilijkt door het vaak smalle emotionele draagvlak van deze mensen. Opvallend is het maskerend gedrag. Het ligt in eerste instantie nooit aan hen; het gebeurde zomaar, want …. ; de begeleiding zou zorgen voor…. Vaak komen ze met flarden van verhalen, ze willen zelf heel graag en ze zullen dit keer echt doorzetten, maar meestal is er geen contact meer na een of twee behandelingen.
Tot de volgende bevlieging.

Obesitas

Obesitas komt bij zeer veel cliënten van hoger niveau voor. Omdat hun eetpatroon niet stelselmatig wordt gecontroleerd door de diëtiste, althans voor zover zij andere dan in de instelling bereide maaltijden gebruiken, kan forse gewichtstoename in korte tijd ontstaan.
Deze cliënten kunnen zelf inkopen doen in de nabijgelegen supermarkt, of anders in het dorp. Inkopen worden niet altijd door de begeleiding gezien. Soms wordt het ook oogluikend toegestaan.

VII. 38 jarige man, verstandelijk niveau ca. 10 jaar, in verleden psychotisch gedrag
waarvoor medictie. Geen schildklierafwijkingen. Kan zichzelf redelijk goed redden, maar beschermde huisvesting is noodzakelijk. Voorgeschreven dieet wordt niet gevolgd want dat vindt hij niet lekker. Koopt zelf zijn snacks in.

Klinische indruk:
pafferig, kortademig, sterk transpirerend, waggelende loop
Hoofdklacht:
moet van anderen afvallen (117,5 kg, 1,82m) maar eet haast niets, zegt hij
Huidige behandeling:
anti-psychotica, (extra) lichaamsbeweging, aangepast dieet (caloriearm)
Behandeling:
techniek: ooracupunctuur
· Shen Men, basischakra, nulpunt en frustratiepunt

Resultaat:
hij komt regelmatig, maar er zijn altijd genoeg excuses te vinden waarom zijn gewicht nog niet is afgenomen.
Beperking:
deze cliënt werd gestuurd voor behandeling. Wanneer hij zelf had moeten beslissen was hij waarschijnlijk niet gekomen. Aanvraag voor behandeling kwam vanuit de begeleiding en orthopedagoog.
Pragmatisme:
cliënt zeer positief benaderen en aangeven dat je zijn komst naar de poli een geweldige overwinning vindt. Het eventuele afbreken van de behandeling mag niet worden overgebracht als mislukking van de therapie.

Anti-rookbehandeling

Ook voor deze behandeling komt een cliënt van redelijk hoog niveau.
Omdat hij van een medebewoner gehoord had over acupunctuur, had hij het plan opgevat om van het roken af te komen met behulp van acupunctuur.

VIII. Man, 40 jaar, verstandelijke leeftijd 12 jaar. Bekend met manisch-depressieve episoden, waarvoor hij lithium krijgt. Vanaf zijn vroege jeugd problemen thuis, was een niet gewenst kind. Ouders functioneren op redelijk laag niveau. Krijgt geen positieve steun vanuit de thuissituatie. Wil graag zelfstandig wonen, maar mist een aantal basisvaardigheden om zich te kunnen handhaven. Heeft vaak grootse plannen en moet dan door de begeleiding worden getemperd. Zijn emotionele draagvlak is erg smal en elke mislukking maakt hem meer depressief. Kwam vanwege overgewicht tweewekelijks op de poli om te wegen. Maskeert en draait om de feiten heen, ofschoon hij heel goed weet wat de oorzaken zijn van zijn overgewicht.

Klinische indruk:
goed verzorgd, adipeus, niet kortademig, erg nerveus voor de behandeling maar houdt zich goed.
Hoofdklacht:
wil van het vieze roken af (komt uit eigen beweging)
Huidige behandeling:
lithium, slaapmedicatie, verder wekelijks ondersteunende gesprekken, tot nu toe geen anti-rookbehandeling gehad
Behandeling:
techniek: ooracupunctuur met naalden en zaadjes
· anti-rook programma volgens Nogier in dominante oor
· vervolgens Shen Men, basischakra, longpunt, agressie en frustratiepunt beiderzijds (zaadjes)
Resultaat:
nadat de angst was overwonnen vond hij het prikken met naalden erg meevallen. Zeer stoer gedrag en positieve pep-talk.
Ook het aanbrengen van de zaadjes leverde het nodige commentaar op. Drie dagen later sprak ik hem; hij had de zaadjes uit zijn oren gehaald want hij had er last van. Hij voelde prikkelingen in zijn oor (agressiepunt) die heel naar waren. Toen hij een sigaret rookte kreeg hij een hele bittere smaak in zijn mond. Maar hij was heel positief.
Ik had wekelijks met hem afgesproken om hem zoveel mogelijk te kunnen steunen, maar de eerstvolgende afspraak kwam hij niet opdagen. De depressieve gedachten, dat hij het roken toch niet zou kunnen laten, kregen de overhand.
Onlangs heeft hij besloten dat hij blijft roken.
Beperking:
bij deze impulsieve cliënt was overleg met het team voorafgaande aan de behandeling misschien beter geweest. Zij zouden de behandeling zeker hebben afgeblazen. Niet omdat ze geen vertrouwen hebben in de behandeling, maar om deze cliënt voor nog meer teleurstellingen te behoeden.
Pragmatisme:
omdat ik meende deze cliënt enigszins te kunnen inschatten heb ik met hem en zijn begeleider een behandelplan doorgenomen alvorens de behandeling te starten. Ik heb hem nog een week bedenktijd gegeven. De eerste behandeling verliep heel positief en vlot. Zijn verwachtingen waren hooggespannen ook al had ik ze proberen te temperen.
Hij zal niet gauw opnieuw komen voor acupunctuur: het verwachte wonder bleef uit.

Oorsuizen
IX. Een van de meest lastig te behandelen problemen.
Deze cliënt kwam eerder voor behandeling van pijn in het heupgebied en knieklachten. Toen deze naar genoegen waren behandeld, besloot hij zelf dat zijn oorsuizen, tot dan toe door verschillende specialisten zonder resultaat behandeld, een mooie klus voor mij was. Hij heeft hoge verwachtingen.
Deze 54 jarige man van redelijk hoog niveau met gedragsstoornissen is erg ongeduldig. Aanvankelijk was ooracupunctuur niet bespreekbaar, omdat de zaadjes voor anderen zichtbaar zouden zijn er dat reden zou kunnen zijn voor hilariteit. Hij is zeer gevoelig voor negatieve bejegening. Inmiddels ontleent hij een status aan de behandelingen. Afspraken worden regelmatig gecheckt. Vaste patronen, in een “druk bezet” leven zijn heel belangrijk. Hij discussieert graag of het naalden of zaadjes worden. Ooracupunctuur kan alleen nadat hij heeft gedoucht en niet op vrijdag, omdat hij dan uit gaat. Dat wil zeggen dat behandeling op dinsdagmiddag plaatsvindt, zodat op vrijdag de zaadjes er weer uit kunnen.

Klinische indruk:
pasteus gezicht, snel transpireren, traag waggelend looppatroon, inversie van het rechter been
Hoofdklacht:
oorsuizen links (continu)

Huidige behandeling:
in het verleden medicamenteus behandeld als de ziekte van Ménière, op moment van acupunctuur behandeling geen specifieke medicatie
Behandeling:
techniek: naalden voor lichaamsacupunctuur,
(gouden) zaadjes voor ooracupunctuur
· schedelacupunctuur: duizeligheidszone, BM 55, Du 19
· 3V 2, 3, 17, 21, Ga 2, 43, Du 3
· Yin-type: verbeteren van de nierenergie: Ni 3 (Bl 23, DM 4 mag ik niet prikken)
· verbeteren van de lever energie: Le 3, Mi 6 (Bl 18, 20 mag ik niet prikken)
· ooracupunctuur: binnenoor, oor, endocrien, achterhoofd, nier
Behandeling vindt wekelijks plaats. Lichaamsacupunctuur en ooracupunctuur worden afgewisseld.
Resultaat:
het oorsuizen is verminderd, in de avond echter nog steeds storend ofschoon minder intens. Mijns inziens heeft lichaamsacupunctuur bij hem meer effect dan ooracupunctuur.
Beperking:
wilde eerst geen zaadjes, en nu liever geen naalden
Pragmatisme:
alternerend behandelen.

5. Conclusie

Er blijkt veel te kunnen, zolang er maar wordt overlegd en teruggekoppeld en alles binnen de denkkaders past.
Krijgt een cliënt echter onbegrepen klachten dan heeft acupunctuur vooralsnog het nadeel van de twijfel. Toch is er wel vertrouwen, de “acupunctuurpopulatie” groeit wekelijks en de twee oogluikend toegestane behandelmiddagen zitten overvol: zolang de reguliere taken maar afkomen. Ik ben tenslotte aangesteld als “gewone” dokter.

Nawoord

Ik hoop van harte dat in de komende jaren, wanneer ik meer ervaring heb en acupunctuur ook in de zorg voor verstandelijk gehandicapten een geaccepteerde plaats in heeft genomen, er meer geschreven zal worden over de mogelijkheden van acupunctuur bij de specifieke problematiek van deze bijzondere mensen.

Literatuur

1. Molen van der C. Acupunctuur. Leer- en handboek van de praktische acupunctuur.1999, Elsevier/ De Tijdstroom.
2. Scott J. Acupuncture in the treatment of children. 1998 second edition, Eastland Press Incorporated/ Chinese Medicine Publications.
3. Maciocia G. The foundations of Chinese medicine. A comprehensive text for acupuncturists and herbalists. 1989, Churchill Livingstone.
4. Maciocia G. The practice of Chinese medicine. The treatment of diseases with acupuncture and Chinese herbs. 1989, Churchill Livingstone.
5. Mao-liang Q. Chinese acupuncture and moxibustion. 1993, Churchill Livingstone.
6. Ross J. Zang Fu. The organ systems of traditional Chinese medicine. 1985 second edition, Churchill Livingstone.
7. Gelder van AF. Strategieën in de ooracupunctuur. Chinese ooracupunctuur. 1992 Lemma.
8. Gelder van AF. Strategieën in de ooracupunctuur. Auriculotherapie. 1992 Lemma.
9. Gelder van AF. Strategieën in de ooracupunctuur. Auriculomedicinae. 1992 Lemma.
10. NAAV studiemateriaal 2000/ 2001/ 2002


Samenvatting

Acupunctuur in de zorg voor verstandelijk gehandicapten: een hachelijk avontuur of een uitdaging voor een lange adem.
In deze verhandeling worden de problemen en beperkingen die je als arts binnen een instelling kunt tegenkomen uiteengezet. De voorzichtige start, terughoudendheid van collegae en directie, nieuwsgierigheid en overtuiging geven een beeld van de te nemen hindernissen. Met een grote dosis geduld, begrip, humor en doorzettingsvermogen kan veel worden bereikt. Ook de beperkingen die je in de praktijk tegenkomt bij het werken met deze bijzondere mensen doen een beroep op flexibiliteit en creativiteit. Pragmatisme is het kernwoord in zowel overleg als behandeling. Als afsluiting worden enkele casussen gepresenteerd, niet als successtory maar om een beeld te geven van de beperkingen en de wijze waarop daar pragmatisch mee kan worden omgegaan in de dagelijkse praktijk. Er moet tenslotte nog veel werk worden verzet, voordat acupunctuur in de zorg voor verstandelijk gehandicapten zodanig gecombineerd zal worden met de reguliere zorg, dat het bijna normaal lijkt.


Summary

Acupuncture in health care for mentally disabled people: a risky adventure or a challenge?
In this paper problems and limitations, you can meet as a doctor working in an institute, will be explained.
The beginning was low profile, for colleague’s and board were reserved although curious, and at last convinced: my patience, understanding, humour and drive have been rewarded.
Flexibility and creativeness are proved as well in attending those very special people, mentally disabled are. Pragmatism is the heart of the matter in both consultation and treatment.
In the end some case histories, not as a success-story but as a view on daily practice in finding a balance between limitations and pragmatism.
A lot of work needs to be done before combination of acupuncture and western medicine in health care for mentally disabled will be as normal as breathing.