Complex Regionaal Pijn Syndroom in een algemeen ziekenhuis

een westerse diagnose in oosterse ogen

W.T.M. Custers
H.C.J. Penners, anesthesiologen maart 2003

Inhoudsopgave

Stellingen

Inleiding

Hoofdstuk 1 : Westerse zienswijze

Hoofdstuk 2 : Oosterse benadering
a. lokaal-distant acupunctuur
b. Jing-Jin
c. Luo-vaten (collateralen)
d. Shu-transport punten
e. Xi-Cleft punten
f. Intersectie punten
g. Entry-exit punten
h. Wondermeridianen
i. Bi-syndroom bij onderliggende Zang-leegte
j. Ooracupunctuur
k. Differentiaal diagnosen en therapie
l. Algemeen behandelplan

Hoofdstuk 3 : Casuïstiek

Hoofdstuk 4 : Fytotherapie
a. Methoden
b. Eigenschappen van kruiden
c. Kruiden bij Bi-syndromen

Hoofdstuk 5 : Beschouwingen

Samenvatting en conclusie

Literatuur

Stellingen

Westerse benaderingswijze van posttraumatische reflexdystrofie (Complex Regionaal Pijn Syndroom) is vaak teleurstellend door lokaal - probleem - georiënteerde aanpak en ontbrekende kennis van de pathogenese.

Oosterse therapie geeft als op zichzelf staande therapie, of additief, verbeterde resultaten.

Inleiding

Sedert jaren zien wij op de pijnpolikliniek van ons ziekenhuis veel patiënten met acute en chronische pijnproblemen. Naast de chronisch, degeneratieve pijnproblemen, inherent aan de vergrijzende populatie, worden we in toenemende mate geconfronteerd met patiënten met het zogenaamde complex regionaal pijnsyndroom.

Dit syndroom werd in de westerse wereld voor het eerst in de 18 e eeuw beschreven en kent vele synoniemen (o.a. posttraumatische reflexdystrofie, sympathische reflexdystrofie, causalgie, schouder/handsyndroom, Sudeckse dystrofie).

Het wordt gekenmerkt door onverklaarbare pijn in 1 of meer extremiteiten, diffuus oedeem, kleurveranderingen, temperatuursveranderingen, functieverlies en later gevolgd door trofische stoornissen in de aangedane extremiteit. Het komt vooral voor na een trauma (contusie, operatie, botfracturen) en meer bij vrouwen dan bij mannen en leidt in een groot percentage van de gevallen tot invaliditeit.

De pathogenese is nog steeds niet opgehelderd, hetgeen ook tot uiting komt in een groot scala aan westerse behandelmethodieken Veel van deze methodieken hebben een onbevredigend resultaat, hetgeen voor ons reden was om te zoeken naar andere therapievormen. Nadere bestudering van de Chinese literatuur leerde ons dat een vergelijkbaar symptomencomplex reeds in de 2 e eeuw voor Christus beschreven werd in de Huang Di Nei Jing, het klassieke werk van de Gele Keizer, onder de naam van Bi-syndroom, later door Maciocia vertaald als Painful Obstruction Syndrom. De behandeling met acupunctuur en Chinese fytotherapie werd door ons als westers opgeleide artsen in ons reguliere westerse ziekenhuis geïmplementeerd hetgeen uiteraard niet zonder meer werd aanvaard, immers aanvaarding van additieve geneeswijzen geschiedt slechts dan indien aantoonbaar resultaat overlegd kan worden.

In hoofdstuk 1 geeft Custers een overzicht van de westerse benadering, waarbij de behandeling gericht is op de diverse hypothetische pathogenesen, die dus vooralsnog niet bewezen zijn.

In hoofdstuk 2 beschrijft hij de gedachten uit de oosterse literatuur met daaraan gekoppeld een behandelplan dmv acupunctuur.

In hoofdstuk 3 en 4 geeft Penners vervolgens een casuïstisch overzicht van een aantal door ons behandelde patiënten en hieraan gekoppeld een beschrijving van de toegepaste fytotherapie. Zijn relaas besluit hij met hoofdstuk 5 getiteld beschouwingen.

Wij hopen met deze scriptie , die geschreven werd in het kader van de opleiding tot acupuncturist (NAAV-C) een bijdrage te leveren tot een betere behandeling van patiënten met een complex regionaal pijnsyndroom/ Bi-syndroom.

Eindhoven, maart 2003.

W.T.M. Custers
H.C.J. Penners, anesthesiologen

naar inhoud

Hoofdstuk 1 : Westerse zienswijze

Gebaseerd op beschrijvende symptomatologie en onafhankelijk van de oorzaak en onderliggende mechanismen wordt reflex sympathische dystrofie / complex regionaal pijnsyndroom type 1 gedefinieerd als een syndroom van diffuse pijn in een extremiteit, vaak brandend van aard en gewoonlijk volgend op een trauma of schadelijke stimulus, soms zelfs zonder trauma, met variabele sensorische, motorische, autonome en trofische veranderingen. Het syndroom kan zich uitbreiden onafhankelijk van de bron of plaats van het oorspronkelijke trauma en zich vaak presenteren in een patroon onafhankelijk van een dermatoom of gebied van een perifere zenuw. De aandoening betreft meestal de extremiteiten, echter RSD-achtige syndromen komen ook voor bij aangezichtspijn, cervicale wervelletsels, romp en verwonding aan de penis.

Klinische symptomen :

• autonome disregulatie (veranderingen in bloeddoorstroming, hyperhydrosis, oedeem)
• sensorische afwijkingen (hypo-esthesie, hyperesthesie, allodynie voor koude en mechanische stimulatie)
• motorische dysfunctie (zwakte, tremor, gewrichtsstijfheid)
• reactieve psychologische ontregeling (bezorgdheid, angst, hulpeloosheid, depressie)
• trofische veranderingen (spieratrofie, osteopenia, arthropathie, glanzende huid, brokkelige nagels, veranderde haargroei)

Onafhankelijk van de oorzaak of ernst van het ziektebeeld, tonen de onderliggende pathofysiologische mechanismen veel gelijkenis. Het luxerend moment lijkt locale weefselbeschadiging dat een reflexrespons initieert waarbij het sympathisch zenuwstelsel is betrokken. (Pijn en vasomotore verandering worden positief beïnvloed door onderbreking van de betrokken sympathische zenuwvezels .)

De diagnostiek van ernstige RSD na een duidelijk trauma met het ontstaan van brandende pijn en begeleidende karakteristieke symptomen is niet moeilijk. Echter, een minder ernstige RSD, zonder duidelijk voorafgaand trauma, wordt vaak niet herkend en dus vaak verkeerd behandeld of verwaarloosd.

Historie

De eerste beschrijvingen van ernstige brandende pijn na perifeer zenuwletsel dateren uit de 17 e eeuw (Ambroise Paré). Later werd de term causalgie geïntroduceerd (Mitchell 1864) om het syndroom te beschrijven bij soldaten met perifeer zenuwletsel. In 1916 introduceerde Leriche sympathische blokkade om de brandende pijn te behandelen, daarmee de link leggend tussen het sympathisch zenuwstelsel en causalgie. De literatuur is verwarrend, niet allen vanwege het feit dat de pathosfysiologie nog niet opgehelderd is , maar ook omdat de terminologie verre van uniform is.

De IASP (International Association for the Study of Pain) gebruikt als definitie voor RSD : continue brandende pijn in een deel van een extremiteit na trauma (inclusief fractuur) waarbij geen letsel aan een grote zenuw is opgetreden, geassocieerd met sympathische hyperactiviteit.

Causalgie werd gedefinieerd als brandende pijn, allodynie en hyperpathie gewoonlijk in hand of voet , na partiele beschadiging van een grote zenuw of vertakking

Recent is in deze definitie de term RSD vervangen door CRPS type1 en causalgie door CRPS type2

Diagnostische criteria voor CRPS type1

• 4 of 5 van de volgende symptomen:
• onverklaarbare diffuse pijn
• huidkleurverschil met gezonde zijde
• diffuus oedeem
• abnormale huidtemperatuur t.o.v. gezonde zijde
• actieve bewegingsbeperking
• symptomen nemen toe bij belasting
• symptomen zijn aanwezig in een groter gebied dan het gebied van het primaire letsel.

Oorzaken

• Trauma
• accidenteel (fractuur, contusie, verbranding)
• chirurgisch (operatie, manipulatie, perifere vaatbeschadigingen door infusies)
• Ziekten
• visceraal (myocardinfarct)
• neurologisch
• cerebraal (CVA, tumoren, syringomyelie)
• ruggenmerg (poliomyelitis, syringomyelie)
• spinale zenuwen (herpes zoster, radiculitis)
• plexus brachialis
• infiltratief groeiend carcinoma van mamma, long of bekken
• glomustumor
• infecties (huid, weke delen, periarticulair)
• vasculair (periarteriïtis nodosa, diffuse arteriïtis, arteriosclerose, thromboflebitis)
• musculoskeletaal (myofasciaal syndroom)
• Idiopathisch

Verloop

• Acute (hyperaemische) fase :

Beginnend meteen na trauma of soms pas na enkele weken. De pijn is constant aanwezig, meestal brandend, matig ernstig van intensiteit, gelokaliseerd in het traumagebied. De pijn neemt toe bij bewegen en naar beneden laten hangen van de extremiteit en gaat gepaard met hyperpathie en allodynie. Mechanische prikkels en koude doen pijn toenemen evenals emoties. Soms is er sprake van hypoesthesie of hyperesthesie. Het resultaat is: gelokaliseerd oedeem, spierspasmen, gevoeligheid. De huid is warm, rood, droog (tgv vasodilatatie). Later wordt de huid glad en strak gespannen met verlies van de normale plooien. Verder is er sprake van toegenomen nagel- en haargroei. Deze fase duurt enkele weken (milde casus) tot 6 maanden (ernstige gevallen). Gedurende deze fase kan het syndroom volledig reversibel zijn met sympathische blokkades.

• Dystrofische (ischaemische) fase :

Indien de acute fase niet behandeld wordt kan deze overgaan in de 2 e of dystrofische fase, gekarakteriseerd door uitbreiding van het oedeem, toegenomen stijfheid van de gewrichten en spierverval. Pijn blijft het belangrijkste symptoom, is gewoonlijk spontaan aanwezig en brandend van aard. De pijn kan naar proximaal en distaal uitbreiden en uiteindelijk de hele extremiteit betreffen. Hyperpathie en allodynie staan meer op de voorgrond. De huid is vochtig, cyanotisch en koud. Het haar is grof, de nagels vertonen kloven en zijn bros. Atrofie is meer prominent aanwezig. Röntgenfoto’s tonen osteoporose. Tijdens deze fase zijn sympathische blokkades minder effectief.

• Atrofische fase:

Opvallende trofische veranderingen die uiteindelijk irreversibel worden. De pijn is nu minder prominent, echter wel continu aanwezig en neemt toe bij belasting/ beweging en blootstelling aan koude. De huid is glad, glanzend en strak, koud aanvoelend , bleek of cyanotisch. De haren zijn inmiddels uitgevallen. De subcutane weefsels zijn atrofisch, evenals de spieren, m.n. de mm. Interossei tonen extreme zwakte. Praktisch alle betrokken gewrichten zijn immobiel en tonen uiteindelijk ankylose. Verder ontstaat er een contractuur van de flexorpezen en toegenomen osteoporose. Sympathicusblokkades geven nog wel tijdelijke verlichting, echter kunnen het proces niet meer termineren. Pathofysiologisch is niet langer de sympathische reflexactiviteit op de voorgrond, echter meer de A-delta (scherpe pijn)-vezels en A-beta (mechanoreceptoren)

Vaak zien we echter dat deze klassieke indeling in 3 stadia niet opgaat. Veel patiënten met primaire warme RSD genezen spontaan terwijl andere patiënten zich primair presenteren met koude RSD en met name deze categorie ontwikkelt de ernstige late complicaties.

Therapie

Het grote aantal verschillende behandelmethodieken duidt al op het feit dat geen enkele therapie echt succesvol is. Deels is dit ontbreken van succes te wijten aan het ontbreken van voldoende kennis van de onderliggende pathosfysiologie.

• Sympathicusblokkades (ter onderbreking van sympathische hyperactiviteit) en vaatverwijding
• chirurgische of chemische sympathectomieën (ganglion stellatumblocks / lumbale sympathicusblokkades, RIS-block (guanethidine)
• medicamenteus: nifedipine, verapamil, ketanserin, alfa-adrenerge blokkers

• Overige farmacotherapie:
• corticosteroïden
• calcitonine
• bifosfonaten
• benzodiazepinen
• anticonvulsiva
• antidepressiva
• NSAID's

• Zenuwblokkades: plexus brachialis, lumbale epidurale blokkades

• Fysiotherapie: actief oefenen, spierversterking, massage, hitte-applicatie, ultrasound.

• Elektrostimulatie
• niet-invasief - transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS)
• invasief - spinal cord stimulation (ESES)

• Diverse chirurgische interventies: fasciotomie, thalamotomie, spinothalamische tractotomie.

• Psychotherapie: stressreduktie, relaxatietraining, bio-feedback, gedragstherapie.

• Therapie gericht op de hypothese dat het syndroom veroorzaakt wordt een locale ontstekingsreactie.

De acute symptomen van CRPS type1 lijken op een locale ontstekingsreactie. Hieruit ontstond de hypothese dat toxische zuurstofradicalen, die geproduceerd worden tijdens inflammatoire reacties, een belangrijke rol spelen tijdens de initiatie en het onderhoud van het complex regionaal pijnsyndroom. Hieruit volgde farmacotherapie met zuurstofradicalen-scavengers (mannitol, dimethylsulfoxide (DMSO), acetylcysteine (Fluimucil), vitamine C en E), hetgeen over het algemeen slechts kortdurend verlichting geeft door afname van zwelling en geen persisterend gunstig effect lijkt te hebben. De meest recente hypothese gaat toch uit van het bestaan van een inflammatoire component (toename van TNF-alfa en cytokines in de aangedane extremiteit).

De gedachte is dat ontstekingsprocessen de sympathische activiteit kunnen beïnvloeden en dat locale inflammatoire processen sensitisatie van de nociceptoren (m.n. de C- polynodale nociceptoren) voor noradrenaline veroorzaken. Dit zou betekenen dat CRPS niet veroorzaakt wordt door sympathische dysfunctie, maar slechts een syndroom is met sympathische dysfunctie.

De algemene hypothese is dat letsel - indien aanwezig- niet CRPS veroorzaakt. Belangrijk voor het ontstaan van CRPS is dat er letsel - in welk weefsel dan ook - heeft plaatsgevonden en dat een abnormale reactie van het lichaam op dat letsel CRPS veroorzaakt.

In tegenstelling tot de vele hypothesen, meningen en vooroordelen zijn er slechts weinig wetenschappelijke data beschikbaar betreffende CRPS. Er bestaat geen consensus omtrent de klinische presentatie, diagnostische criteria, stadiering, pathogenese, prognose, therapie en zelfs de naamgeving van het syndroom.

De resultaten zijn zeer uiteenlopend van volledig, zelfs spontaan optredend, herstel tot ondanks zeer intensieve en invasieve therapieën niet reagerend en uiteindelijk leidend tot ernstige invaliditeit.

naar inhoud

Hoofdstuk 2 : Oosterse benadering

Zoals uit voorgaand hoofdstuk moge blijken leidt een westerse therapie voor het CRPS bij lange na niet altijd tot goede behandelresultaten.

Nader onderzoek naar andere behandelwijzen leidt binnen de Chinese literatuur naar de Huang Di Nei Jing, het klassieke werk van de gele keizer uit de 2 e eeuw voor Christus, van de hand van een aantal anonieme auteurs. De oude Chinezen gingen uit van het principe dat praktisch alle musculoskeletale (dus ook het CRPS !) problemen voortkomen uit een invasie van het lichaam en met name het meridiaansysteem door exogene pathogenen. Zij noemen dit fenomeen Bi-syndroom, later door o.a. Maciocia vertaald als painful obstruction syndrome.

Bi betekent obstructie of blokkade, met name van Qi en Xue in meerdere meridiaancategorieën zoals de hoofdmeridianen (Jing), collateralen (Luo), tendino-musculaire meridianen (Jing Jin) en wondermeridianen ten gevolge van diverse externe pathogene factoren, zoals Wind, Koude, Vocht en Hitte , leidend tot pijn, paraesthesieën, stijfheid en bewegingsbeperking (tgv verminderde voeding van Spieren en Botten).

In het Westen wordt Bi-syndroom vaak vertaald als reuma echter dezelfde symptomen kunnen ook worden gezien bij CRPS en overeenkomstig worden behandeld.

Bi-syndromen komen vaak voor in een koude, vochtige, winderige omgeving en zijn daarnaast sterk gerelateerd aan dieet en leefgewoonten, verminderde weerstand door overwerk/uitputting (deficiënt Yang-Qi en Wei-Qi) of een zwakke constitutie (Yin- en Xue-deficiëntie). Sterke externe pathogenen (Xie-Qi) als Wind, Koude, Vocht kunnen het lichaam binnendringen en alleen beschadigen als de algemene conditie (=afweer, bestaande uit Zheng-Qi (correcte Qi) en Wei-Qi (defensive Qi)) verzwakt is (m.n. bij oudere en verzwakte patiënten).

De Xie-Qi bestaat altijd uit 3 factoren (Wind, Vocht, Koude, Hitte) waarbij het veroorzaakte Bi-syndroom genoemd wordt naar de sterkst op de voorgrond staande factor :Wind-Bi (met verspringende pijn), Koude-Bi (met hevige pijn), Vocht-Bi (met zware pijn), Hitte-Bi (pijn met roodheid, warmte-gevoel).

Waarom treedt een Bi-syndroom met name op aan de distale extremiteiten?

In het oude China ging men aanvankelijk uit van een centripetaal model van meridiaan circulatie, waarbij de energiestroom in alle twaalf hoofdmeridianen centripetaal gericht is. Zodoende komt de kosmische energie het lichaam binnen via de vingers en de tenen tot deze via de meridianen uiteindelijk het binnenste van het lichaam (Zang-Fu) bereikt. De pathogene energie volgt dezelfde weg als de kosmische energie. De Wei-Qi stroomt overdag vanuit de ogen naar de distale extremiteiten via Tai Yang, Shao Yang en Yang Ming meridianen ; aan het eind van de dag trekt de Wei-Qi zich weer terug naar centraal. Bij invasie van pathogene energieën zal de Wei-Qi de slag aangaan met de indringer en bij winst van de Wei-Qi zal deze de indringer distaal uit de meridianen duwen. Indien echter de pathogene energie wint zal het de Wei-Qi terugdringen en via de meridianen naar proximaal gaan en penetreren in diepere weefsels. Ter hoogte van de Shu-transportpunten, die ieder een eigen invloed hebben, worden de pathogenen uit de energiestroom gefilterd. Bij doorbraak door het He-Seapunt kunnen de pathogenen de interne organen invaseren en ernstige schade aan het lichaam berokkenen.

Later werd in China een andere theorie populairder, waarbij Qi naar distaal beweegt in de Yang-voet en de Yin-hand meridianen. In deze theorie zijn de distale extremiteiten niet meer de plaats waar de energie begint, maar de plaats waar de energiestroom omkeert en weer naar centraal gaat. Vanwege deze scherpe U-bocht vertraagt de energiestroom t.h.v. de distale extremiteiten en aangezien de Shu-transportpunten zich juist hier bevinden is het voorstelbaar dat deze kwetsbaarder zijn voor een aanval van externe pathogenen.

a. Lokaal- distant acupunctuur

Uitgaande van het feit dat er bij Bi-syndromen sprake is van locale Qi- en/of Xue-stagnatie bij een buitenziekte (Biau) zou men dit kunnen behandelen met lokaal-distant punt acupunctuur, een methode waarop ook altijd kan worden teruggegrepen bij complexe en onduidelijke diagnosen.

• Allereerst worden de locale punten geselecteerd op basis van bekende acupunctuurpunten of op basis van palpatie/drukgevoeligheid (Ah-Shi-punt). De locale punten verzamelen en stabiliseren Qi en zijn punten waar energie stagneert en accumuleert. Locale punten hoeven echter niet gevoelig te zijn: er kan ook sprake zijn van abnormale temperatuur , uiterlijk of veranderde weefselconstitutie (bijv. harder aanvoelend). Een locale punt-behandeling is een regionale behandeling, waarbij de aangedane regio wordt behandeld.
• Vervolgens wordt bepaald welke meridiaan betrokken is en wordt het meest geschikte distant punt gekozen op deze meridiaan. De distant punt behandeling is een meridiaanbehandeling, die de circulatie in de betreffende meridiaan op gang moet brengen. Bij oppervlakkige pathologie zit de pijn meest in de Yang-meridiaan (meestal lokaal Bi-syndroom). Bij pijn in de Yin-meridiaan zit de pathologie dieper en vaak bestaat er deficiëntie in de Zang-organen.

In het algemeen kan men stellen dat de meer distale distantpunten geschikt zijn voor het bovenste deel van het lichaam en de distale extremiteiten, terwijl de meer proximaal gelegen distantpunten geschikt zijn voor de romp en de proximale extremiteiten.

• Nadat de primaire meridiaan is gekozen kan een secundaire ondersteunende meridiaan gekozen worden via:
• interne-externe koppeling (bijv. Ma-Mi)

• Sheng-cyclus
• hand-voet-koppeling (bijv. Di-Ma)

De koppeling met een secundaire meridiaan wordt vooral gekozen bij interne dysfunctie.

b. Jing-Jin

Zoals reeds eerder gesteld zijn bij Bi-patronen meerdere meridiaan-categorieën betrokken. Na invasie van het lichaam via de poriën zal de pathogene energie allereerst het meest oppervlakkige meridiaansysteem treffen : Jing Jin (tendinomusculaire meridiaan, Jing= meridiaan, Jin= pezen), die praktisch uitsluitend betrokken zijn bij musculoskeletale pijn. Jing- Jin zijn eigenlijk geen meridianen, maar pezen en spieren met omgevend bindweefsel, die op meridianen lijken. Tegenwoordig ziet men hen meer als peesachtige aanhangsels van de hoofdmeridianen. De functie van de Jing-Jin is het verbinden van de Gewrichten, controleren van de Spieren en bevorderen van beweging.

Zij beginnen op het Jing-Wellpunt en verlopen naar proximaal, waarbij ze het traject van de hoofdmeridiaan met wie ze verbonden zijn , volgen. Op romp en hoofd volgen ze vervolgens een eigen onafhankelijk traject. Er bevinden zich geen acupunctuurpunten op de Jing-Jin. Beschouw in de praktijk de Jing-Jin als een vergroot oppervlak van de hoofdmeridiaan, maar dan oppervlakkiger gelegen. Volgens de Nei Jing hebben de sinews (vertaald als pezen) meer een beschermende dan een kinesiologische functie: ze beschermen de hoofdmeridiaan/lichaam tegen externe factoren en trauma. Ze bevatten voornamelijk Wei-Qi, hebben geen verbinding met interne organen en geven geen interne symptomen. Het traject van de Jing-Jin is breed, nauwverbonden met aangrenzende meridianen. Een aandoening van een meridiaan kan aldus gemakkelijk overspringen op de aangrenzende meridiaan. Ze zullen echter niet de grens van Yin en Yangmeridianen overschrijden; dit is immers de exclusieve functie van de Luo-vaten.

Aandoeningen van de Jing-Jin zijn het gevolg van een acute, locale aanval van exogene pathogenen of trauma op het oppervlak van het lichaam met als hoofdsymptoom pijn in de spieren en gewrichten.

Volgens Nguyen Van Nghi hebben de Jing-Jin een Yin-Yang relatie met de hoofdmeridiaan (indien de Jing-Jin leeg is ,is de hoofdmeridiaan vol en omgekeerd).

Level-1 aandoening: een acute aanval van pathogenen zal leiden tot een Wei-Qistroom vanuit de hoofdmeridiaan(die dan leger wordt) naar de Jing-Jin (die voller wordt). De strijd leidt tot locale, oppervlakkige, Qi-stagnatie met locale pijn, roodheid, spasmen en hitte. De behandeling bestaat uit het verwijderen van de pathogenen uit de Jing-Jin en het harmoniseren van oppervlak en interior door de hoofdmeridiaan te toniseren (toniseringspunt of distale punt) en de Jing-Jin te draineren (oppervlakkig Ah-Shipunt sederen)

Level-2 aandoening: een meer chronisch probleem waarbij de Wei-Qi aan de oppervlakte overwonnen is en de pathogenen de dieper gelegen hoofdmeridiaan hebben geïnvadeerd. In de hoofdmeridiaan wordt de strijd voortgezet, echter minder intensief. De pijn is nu minder goed palpeerbaar, pas lokaliseerbaar bij diepere druk en is vager/diffuser. Verder is er locale doofheid en koude. Nu is de Jing-Jin leeg en de hoofdmeridiaan vol. De behandeling is nu wederom harmoniseren van oppervlak en interior, echter nu wordt de Jing-Jin getoniseerd (toniseer Ah-Shi oppervlakkig, eventueel met moxa) en sedeer de hoofdmeridiaan (sederingspunt of sterk distaal punt op aangedane meridiaan sederen) .Bij meerdere aangedane meridianen en onduidelijkheid over de primair aangedane meridiaan kan een groeps-Luopunt worden gekozen.

c. Luo-vaten (collateralen)

Oorspronkelijk waren de Luo-vaten evenals de wondermeridianen onafhankelijke meridianen, die echter door de Nei Jing ondergeschikt zijn gemaakt aan het hoofdmeridiaanschema.

Na de Jing-Jin zijn de Luo-vaten het meest oppervlakkige niveau van de lichamelijke afweer. Zij spelen een belangrijke rol in de therapie van musculoskeletale pijn. Luo-vat patronen treden vaak op als complicatie van een Jing-Jinaandoening. De functie van de Luo-vaten is het absorberen en isoleren van exogene pathogenen, hetgeen leidt tot vulling van de Luo-vaten, zichtbaar als locale zwelling met gedilateerde oppervlakkige capillairen. De Luo-vaten liggen oppervlakkiger dan de hoofdmeridianen en vormen een netwerk van oppervlakkige venen. Ze werden vroeger gebruikt voor "aderlating". De Luo-vaten zijn in tegenstelling tot de hoofdmeridianen niet gekoppeld in een continue energiebaan en slechts enkele hebben een connectie met de interne organen. Ieder Luo-vat takt af van de hoofdmeridiaan ter hoogte van het Luo-punt; van hieraf gaat het Luo-vat naar proximaal (met uitzondering van galblaas en long-Luo-vat).De Luo-vaten kunnen zowel goede Qi (Zheng-Qi) als pathogenen bevatten. De Luo-vaten koppelen de intern-extern gepaarde meridianen aan elkaar vanuit het Luopunt (vb. Lo-Di)

De theorie van Nguyen rept over longitudinale en transversale Luo-vaten, waarbij de transversale Luo-vaten de connectie vormen vanuit het Luopunt naar het Yuan-Sourcepunt van de intern-extern gekoppelde meridiaan.

De moderne Chinese school ziet de Luo-vaten als een uitgebreid oppervlak voor de hoofdmeridiaan (zgn. collateralen).

Indicaties: acute zwellingen (contusies, spierhypertonie, verstuiking) =acute Qi/Xue-stagnatie.

De behandeling bestaat uit:

• laten bloeden van de Luo-vaten (plumblossom hammer, cuppen)
• forse stimulatie van het Luopunt van de meridiaan in het aangedane gebied, hetgeen de stagnatie opheft, die ophoopt buiten het stroombed van de hoofdmeridiaan.

Een van de belangrijkste voordelen van het Luopunt betreft de behandeling van locale symptomen, die niet gebonden zijn aan artificieel gedefinieerde Yin-Yang anatomische zones. Luo-vaten vullen immers de ruimten tussen de meridianen op. Het Luopunt activeert het Luo-vatsysteem, waardoor dit het belangrijkste distale punt is wanneer locale symptomen als pijn en zwelling verspringen van de ene naar de andere intern-extern gekoppelde meridiaan.

Luo-vaten kunnen ook gebruikt worden om interne problemen met simultane uitwendige symptomen te behandelen. Interne-externe aandoeningen zijn vaak chronisch, complex en moeilijk behandelbaar.

Een speciale techniek om deze problemen te behandelen is de Guest- Host techniek, waarbij op de primair aangedane meridiaan (host) het Yuan-Sourcepunt wordt geprikt (het Yuan-Source punt voorziet de meridiaan van circulatie en voeding en kan zowel deficiënties suppleren als exces draineren), terwijl op de secundair aangedane meridiaan (guest) het Luopunt (meer primitief en oorspronkelijk ontworpen om exces te draineren) wordt geprikt. Oftewel: Yuan-Source punt op de bron van de aandoening en het Luo-Connecting punt op de connected complications. Het Yuanpunten openen de meridianen en Luopunten deblokkeren de collateralen en elimineren stagnatie.

Indien de Yuan-Luo techniek gecombineerd wordt met het distale Jing-Wellpunt van de extern-intern gekoppelde meridianen versterkt dit het effect, m.n. op pijnreductie en vermindering van spierspasmen op de aangedane meridiaan. Jing-Well hebben een sterk effect op de meridiaancirculatie en daarnaast openen zij de Jing-Jin, die oppervlakkiger loopt dan de meridiaan.

De intern-extern gekoppelde meridianen kenmerken zich door een energetische complementering. Als de een leeg is, is de ander vol. Stimulering of sedatie volgt hieruit.

Nguyen ziet de Luo-Yuan combinatie als een middel om de transversale Luo-vaten te activeren, waarbij energie shunt van de volle naar de lege meridiaan. Indien hierbij sprake is van pathogenenexces, dan zou de pathogene energie op deze manier van de aangedane meridiaan kunnen overspringen op de gekoppelde meridiaan.

d. Shu-transport punten

Deze punten zijn gelokaliseerd op het distale deel van de 12 hoofdmeridianen met een vaste volgorde vanaf de vingers naar de elleboog en vanaf de tenen naar de knieën. Zij zijn betrokken bij energiestroom van de distale extremiteiten naar de interne organen, waarbij zij tevens pathogenen uit de energie filteren. De pathogene energie volgt dezelfde weg als de kosmische energie en gaat vanaf Jing-Well van het ene Shu-transportpunt naar het volgende. De 5 fasen van de Sheng-cyclus komen overeen met de 5 Shu-transportpunten:

Jing-Well

Het meest distale punt op de meridiaan. Stimulering doet energie opwellen vanuit interior naar de oppervlakte, van de organen naar de extremiteiten. Deze geactiveerde energie kan gebruikt worden om bewustzijn te laten ontwaken, fulminante pathogenen te verdrijven of statische obstructie op te heffen. Het is de plaats waar kosmische influx het eerst de meridiaan beïnvloedt om hem te doen ontwaken of - zoals bij pathogene invasie - hem te beschadigen.

Applicatie:

• bloeden om hitte te klaren (opgebouwde hitte zoekt een uitweg, vgl. vulkaan).

Cave: bloeden bij depletie kan pathogenen in staat stellen naar diepere niveaus te penetreren.

• bij pathogene stagnatie in het binnenste van het lichaam.
• bij Bi-patronen: versterkt Wei-Qi en jaagt pathogenen naar buiten.

Ying-Spring

Vuur (Yin) – Water (Yang).

Op Ying-Spring punt versnelt de energie stroom na een trage geboorte op Jing-Well punt. Kan dus ook de verwijdering van pathogenen versnellen.

Applicatie:

• hitte klaren, vooral bij roodheid en ontsteking van huid of slijmvliezen
• bij Bi-patronen: assisteert de distale uitdrijving van pathogenen, die opgesloten zitten in gewrichten, m.n. indien zwelling en roodheid voorkomt.

Ze kunnen alleen gebruikt worden of in combinatie met Shu-Streampunten op de Yang-meridiaan om oppervlakkige aandoeningen zoals locale huiderupties of Bi-patronen te behandelen.

• viscerale aandoeningen: Ying-Spring met Shu-Stream punt op Yin-meridiaan.
• als vervanging van Jing-Well in de therapie (minder pijnlijk bij prikken).

Shu-Stream

Is het Aardepunt op de Yin-meridiaan en daarnaast is het Shu-Streampunt op de Yin-meridiaan tevens het Yuan-Source, dwz het meest externe punt waar de Yuan of Source-Qi zich manifesteert. Vaak zijn Yuan-Sourcepunten gevoelig indien het gekoppelde orgaan aangedaan is. Het is een zelfregulerend punt, absorbeert gemakkelijk zowel goede als slechte energie en wordt toegepast bij patronen van exterior of interior, exces of deficiëntie, hitte of koude. De energie gaat hier meer naar interior toe tov. Jing of Ying punt.

Het combineert de functie van alle 5 Shu-transportpunten door de centrale positie die het inneemt. Indien pathogenen tot het Shu-Stream punt geraken, kunnen ze binnendringen in de hoofdmeridiaan, van waaruit ze gemakkelijk kunnen doordringen naar centraal en de diepere weefsellagen.

Applicatie:

• op Yin-meridiaan: viscerale patronen :vaak deficiëntie (toniseren), soms exces (sederen). Cave: suppletie kan ook leiden tot invasie van pathogenen, die snel toegang krijgen tot de hoofdmeridiaan en evt. interne organen.
• bij Vocht en Bi-patronen: gevoel van zwaarte en pijn wijst op aanwezigheid van Aarde- pathogeen Vocht.
• Shu-Stream punt op de Yin-meridiaan is een goed punt bij de therapie van Vocht-Bi, ook al zit de pijn in de Yang-meridiaan. Het Shu-Stream punt op de Yang-meridiaan is minder specifiek en dient ter behandeling van ieder Bi-patroon.
• het Yuan-Source punt op de Yang-meridiaan (4 e punt) ligt tussen het Shu-Stream en het Jing-River punt en dient als extra barrière op de Yang-meridiaan tegen externe pathogenen. Het wordt (behalve Di4) alleen gebruikt voor locale problemen.

Jing-River

Het Jing-River punt op de Yin-meridiaan wordt beheerst door Metaal, wat geassocieerd is met de Long en het lichaamsoppervlak, waardoor het gelieerd is aan oppervlakkige energiekwaliteit, die normaal niet gevonden wordt op de Yin-meridiaan. Kan dus gebruikt worden voor exterieure patronen, ook al zijn deze gelokaliseerd op diepere meridianen als Nier en Milt

Het Shu-Stream punt is het punt waar de energie de meridiaan binnenkomt, terwijl het Jing-River punt het punt is waar de energie de meridiaan verlaat om de gewrichten en de pezen te voeden; echter externe pathogenen kunnen hier na Wei-Qi verslagen te hebben toegang krijgen tot de gewrichten en pezen.

Applicatie:

• Bi-patronen van de ledematen.

He-Sea

Het meest proximale punt van de Shu-transportpunten, wordt op de Yin-meridiaan beheerst door Water en op de Yang-meridiaan door Aarde; beiden representeren het binnenste deel van de lichaamsenergie, zodat het He-Sea punt aldus in staat is om de functies van de interne organen te reguleren. (bijv. het lower He-Sea punt op de Yang-meridiaan (Aarde) bij maagdarmproblemen, het lower He-Sea punt op de Yin-meridiaan (Water) bij controle over de urinewegen)

Applicatie:

• bij Bi-patronen vergelijkbaar met Jing-Riverpunt op Yin-meridiaan; verbetert de flow van Qi en Xue in de meridiaan en verwijdert opgesloten pathogenen. Voedt de pezen en heft spasmen / paralyse op, echter He-Sea hebben een dieper effect dan Jing-River en zijn meer aangewezen bij Bi-patronen met bijkomende interne problematiek.
  

e. Xi-Cleft punten

Genoemd naar gleuven in bot en ruimten tussen pezen, waarin energie kan stagneren, die weer gemakkelijk kan worden gemobiliseerd door naaldtechnieken. Xi-Cleft hebben geen 5-fasen eigenschappen en kunnen dus de meridiaan draineren zonder secundaire drainage-effecten op andere meridianen.

Indicatie:

• obstructie in de meridiaan, die leidt tot acute hevige pijn en andere acute symptomen van stasis.
• hardnekkige stagnaties en pijn.
  

f. Intersectie punten

Intersectiepunten zijn punten waar 2 of meer meridianen kruisen of contact maken. De functie van wordt versterkt doordat het meerdere meridianen kan beïnvloeden.

Groeps-Luopunten zijn intersectiepunten op de extremiteiten en hebben een grote therapeutische range, die het mogelijk maakt de meer proximaal gelegen locale punten op alle drie intersectiemeridianen te beïnvloeden.

• Mi6 : verbindt alle 3 Yin-meridianen op de voet. Kan gebruikt worden om elk probleem van Le, Ni, Mi te behandelen (alle 3 Yin-meridianen komen bij elkaar in onderste deel abdomen en lies : Mi6 is zeer belangrijk bij problemen in de onderbuik, gynaecologische symptomen, liesbreuken en genitaalproblemen)
• Ga39 : verbindt alle Yang-meridianen op de voet (belangrijk bij ischias, pijn en dysfunctie van de nek)
• P5 : verbindt alle 3 Yin-meridianen op de arm, kan eventueel vervangen worden door P6 (Master Point Yin Wei Mai, koppeling met Mi4)
• 3V8: verbindt alle 3 Yang-meridianen op de arm, kan eventueel vervangen worden door 3V5 (Master Point Yang Wei Mai, koppeling met Ga41)
  

g. Entry-exit punten

De moderne Chinese school is aanhanger van de theorie van de continue energiestroom in de meridianen volgens een vast patroon, waarbij de energie stroomt van de romp naar de extremiteiten en terug naar de romp, van meridiaan naar meridiaan in een vaste volgorde. De energie shunt van meridiaan naar meridiaan via entry- en exitpunten: het entrypunt is het eerste punt op de meridiaan (m.u.v. Di, waar Di4 het entrypunt is); de Qi stroomt vervolgens naar het laatste punt=exit punt. Het exitpunt ligt vaak meer proximaal dan het laatste punt op de meridiaan ivm. anatomische barrières (tenen-/ vingerpunten).

De westerse verklaring ziet entry en exitpunten als input- en outputkleppen, waarbij toniseren van het entrypunt de meridiaan toniseert en toniseren van het exitpunt de meridiaan draineert. Evenzo zal reduceren/ sederen van het entrypunt de meridiaan draineren en reduceren van het exitpunt de meridiaan supplementeren/ toniseren.

De entry en exitpunten kunnen ivm. de lokalisatie (pijnlijke distale punten) worden vervangen door toniserings- of sederingspunten om de meridiaan te suppleren of te draineren, m.n. op de yin-meridiaan.

Bij intern-extern gekoppelde meridianen kan men Guest-Host (Luo-Yuan) punten gebruiken om prikken van Jing-Wellpunten te voorkomen.

h. Wondermeridianen (extra-ordinaire meridianen)

Bevinden zich op het diepste niveau van de oppervlakkige weerstand en spelen vaak een rol bij chronische musculosketale pijn. De functie van de wondermeridianen is het verzamelen van exogene pathogenen, die niet verwijderd konden worden door de Jing-Jin, Luo-vaten of hoofdmeridianen. De aandoening treedt op als complicatie van level-2 Jing-Jin aandoening, waarbij de exogene pathogenen de Wei-Qi in de Jing-Jin verslagen hebben en de hoofdmeridiaan en soms zelfs de Luo-vaten hebben gevuld. Indien deze vulling te groot is voor de hoofdmeridiaan en de Luo-vaten kan het overstromen in de extra-ordinaire vaten. Extra-ordinaire vaten hebben nauwelijks circulatie, dus elke pathogene invasie leidt onmiddellijk tot stagnatie en bij extreme stagnatie tot hitte. Zwelling met hitte is een extra-ordinaire vaataandoening (in het westen bekend als toxische hitte of infectie).

Bij chronische extra-ordinaire patronen heeft de acute vulling reeds lang de hoofdmeridiaan verlaten en geïsoleerde locale stagnatie persisteert in de extra-ordinaire vaten en soms ook in de Luo-vaten met als symptomen : chronische pijn, verspreide Ah-Shipunten, vaak zelfs in verder asymptomatische regio’s (doordat wondermeridianen diverse meridianen kruisen en een grote spreiding over het lichaam kennen), geen hittesymptomen meer, zwelling in zachte of harde weefsels (Xue- /Qistagnatie, Plegmanodules), soms benige uitsteeksels (spoor) ;immers de wondermeridianen controleren de botten.

Het verschil met Luo-vataandoening:

• fysiek en functioneel dieper gelegen, dus pijn en zwelling ook dieper en chronischer (diepere palpatie noodzakelijk).
• vaker tevens algehele ziekteverschijnselen.
• pijnlijke regio’s meer uitgestrekt, op verschillende plaatsen (ook in andere extremiteiten) en verschillende meridianen.
• functieverlies gaat vaak samen met wondermeridiaan-aandoening.
• pijn blijft beperkt tot Yin- of Yangmeridianen.

Therapie:

• identificeer de betrokken extra-ordinaire meridiaan of meridianenpaar, open met het Master Point, behandel alle Ah-Shi punten volgens de Jing-Jin of Luotechniek (sederen bij oppervlakkige, acute pijn, toniseren en moxa bij diffuse pijn bij diepere palpatie, capillaire bloeding bij zwelling), sluit met Master- gekoppelde punt.
  

i. Bi-syndroom bij onderliggende Zang-leegte

Chronische musculoskeletale pijn kan soms een manifestatie zijn van ziekte van de interne organen: de pathogenen zijn van de oppervlakte verplaatst naar de interne organen. De pijn aan de oppervlakte is dan het resultaat van stagnatie of leegte in het inwendige (vb: schouderpijn~longziekte, bilaterale kniepijn~nierdeficientie, chronisch Vocht-Bi~MiltQi leegte).

Therapie:

• Mu/Shu punten in combinatie met distale punten op de betrokken meridiaan en soms de intern-extern gekoppelde meridiaan.
  • Ma36/Mi6/Bla20 bij MiQi-deficiëntie
  • Lo7/Bla13 bij LongQi-deficiëntie
  • Bla23/Ni7 bij Ni-Yangdeficiëntie)
• Guest-Host techniek (Luo-Yuan): bij pathogenen in de Yang-meridiaan(pijn aan de oppervlakte) en leegte in de Yin-meridiaan (tgv zwakte in de interne organen) prikt men het Yuanpunt op de Yin-meridiaan, alwaar het primaire probleem ligt.
• 5-fasen acupunctuurtechniek om orgaandeficiënties te suppleren.
• openen van de wondermeridianen: hoewel de wondermeridianen geen rechtstreeks contact hebben met de Zang-Fu kunnen ze wel energiesuppletie induceren via tonisering van de respectievelijke meridiaan.

Systemische musculoskeletale pijn ("overal pijn")

De pijn treedt op veel verschillende plaatsen op cq. verspreid door het hele lichaam, zodat plaatsspecifieke therapie niet mogelijk is. Komt het meest voor bij:

• Bloedleegte:

relatief milde pijn, bleekheid, droge huid, bleke broze nagels, moeheid, duizeligheid, slechte slaap, vermagering, bleke tong, draadpols.

Therapie: Qi-/Xue toniseren, Milt toniseren.

• Vocht (Dampness):

moeheid, lethargie, slechte eetlust, misselijkheid, diarree, zwaar gevoel in lichaam, stijve gewrichten, greasy tong, slippery pols.

Therapie: MiQi toniseren, Vocht verwijderen.

• Externe Wind:

plots begin bij verder gezonde patiënt. De pijn kan gevoeld worden in het hele lichaam, echter het meest in bovenrug/nek/schouders. Meest aanwezig in Tai Yang.

Vaak tevens rillen / koorts, dun wit beslag op de tong, floating pols.

Therapie: expell Wind.

j. Ooracupunctuur

De ooracupunctuur is een moderne ontwikkeling binnen de acupunctuur. De grondlegger is de Franse arts Paul Nogier. De chinezen namen de ideeën van Nogier over en introduceerden de ooracupunctuur in de Aziatische wereld, geïntegreerd met de traditionele lichaamsacupunctuur. Om tot een verantwoorde puntkeus te komen in de ooracupunctuur moet men op basis van een bekende diagnose een systeem van zoekregels hanteren. Deze zoekregels bevatten een symptomatische component en een causale component. Het is opvallend dat de behandelstrategie vergelijkbaar is met de strategie in de lichaamsacupunctuur.

Tot de overwegend symptomatische behandeling behoren het drukpijnlijke gebied, het OCP en het algemeen punt. De algemene punten zijn in staat algemeen functionele systemen te beïnvloeden. Bruikbare algemene punten bij de behandeling van een Bi-syndroom zijn Shen-Men, Vegetativum, Nierpunt en het Nulpunt. Het Shen Men werkt psychisch harmoniserend, sederend, beïnvloedt de psychische reacties op een ziekte en pijnreducerend door regulatie van het sympathische zenuwstelsel. Het Vegetativum (Sympathicuspunt) harmoniseert het perifere zenuwstelsel en werkt vooral op vegetatieve orgaanstoornissen. Het Nierpunt werkt pijndempend, vooral bij traumatische pijnen van het bewegingsapparaat. Het Nulpunt tenslotte verhoogt de belastbaarheid bij psychische stress.

Tot de causale behandeling behoren de Chinese relatie en de westerse relatie, dwz men zoekt naar punten die in relatie staan met de opvattingen uit de Chinese en westerse ziekteleer.

k. Differentiaal diagnosen en therapie van Bi-syndromen en hun complicaties.

1 enkele meridiaan aangedaan:

Pijn unilateraal in 1 extremiteit in het gebied van een meridiaan , waarbij de pijn kan uitbreiden naar het gebied van een andere meridiaan, echter gaat niet over de Yin-Yang grens heen.

• Level-1: Jing-Jin vol, hoofdmeridiaan leeg:
• Symptomen: acute fase, pijn bij lichte palpatie, patiënt kan pijn duidelijk lokaliseren locale gevoeligheid of spasme, soms lokaal warm aanvoelend.
• Therapie: locale punten sederen met oppervlakkige naaldtechniek, distant punten: toniseren op primair aangedane meridiaan met naald en/of moxa.
• Level-2: Jing-Jin leeg, hoofdmeridiaan vol:
• Symptomen: chronische fase, pijn bij diepe palpatie, patiënt kan pijn minder exact aanwijzen, lokaal slap en koud aanvoelend.
• Therapie: toniseer de locale punten met oppervlakkige naaldtechniek en/of moxa, sedeer distant punt op de primair aangedane meridiaan met naald en/of moxa.

Complicaties van Jing-Jin en Luo-vat aandoeningen:

• Symptomen: acute zwelling
• Therapie: behandel als level-1 met modificatie: creëer capillaire bloeding op locale punten. Gebruik Luo punt op de aangedane meridiaan als distant punt.

• Symptomen: pijnlijke punten, die zich verspreiden over de Yin en Yang meridianen.
• Therapie: behandel als level-1 of 2 met modificatie: locale punten als bij level-1 of 2, Luo punt op de aangedane meridiaan sederen of toniseren.

Complicaties van de wondermeridiaan:

• Vroege fase, acute aandoening:
• Symptomen: zwelling en hitte, gelokaliseerde ontstekingsverschijnselen.
• Late fase, chronische aandoening:
• Symptomen:
• chronische pijn, diepgelegen zwellingen, trigger points, botsporen.
• pijn en zwellingen in het traject van de wondermeridiaan of gekoppelde.
• pijn in diverse meridianen of in meer dan 1 extremiteit.
• constitutionele uitputting
• Therapie: naaldtechniek op masterpoint en het gekoppelde punt.

Complicaties van de interne organen:

• Symptomen: pijn is chronisch, bilateraal, en komt samen voor met symptomen van Zang-Fu dysfunctie; typische presentatie van knie en lage rugpijn.
• Therapie: behandel de betrokken organen en de locale pijnpunten.

Systemische complicaties:

• Symptomen: diffuus door het lichaam verspreide pijn.
• Therapie: gebruik algemene punten in combinatie met punten, die gericht zijn op de onderliggende pathologie.

l. Algemeen behandelplan

• Symptomatisch: acupunctuur en moxa op
• Locale triggerpoints (Ah-Shi)
• Locoregionale punten volgens de meridiaantheorie
• Yuan-Luo techniek
• Ooracupunctuur

• Causale therapie:
• Speciale punten voor de diverse Bi-syndromen:

• Wind-Bi:
• Le3 en Di4 (sederen) bij algemene lichaamspijn, verspringende pijn, koorts.

• Le3 en Ga34 (sederen) bij spierspasmen of contractuur.

Wind-Koude:

• DM14 en DM16 (sederen en moxa)

Wind-Hitte:

• DM14 en Ga20 en Di11 (sederen).

• Koude-Bi:

• DM4 en RM8 (toniseren en moxa) bij ernstige en algemene Interne Koude.

• 3V4 en Ma42 (sederen en moxa) bij koude , die de gewrichten beïnvloedt.
• RM12 en Bla20 (toniseren en moxa) bij koude en Mi-Yangdeficiëntie.
• RM12 en Bla20 en Bla21 (toniseren en moxa) bij koude en Mi- en Ma-Yangdeficiëntie.

• Vocht-Bi:
• Mi9 en Mi6 (sederen en evt. moxa) bij Dampness
• Bla28 en Bla23 (toniseren en evt. moxa) bij Vocht-Bi en lage rugpijn.
• Activeer diurese: Mi9, Mi6, Bla28, RM3 en evt. Ni5 en evt. Ma28 (waterpassagepunt Jiao)
• Bij algemeen exces Vocht (vooral actie op Mi en 3V): Mi9, Mi6, Bla20, 3V6 en evt. Ma28.
• Hitte-Bi:
• Di4 en Di11 (sederen) bij algemene Hitte/koorts.
• Di11 en Mi10 (sederen) bij Hitte in het bloed.
• Di11, Mi9, Ga34, 3V5 of 3V6 (sederen) bij Vocht Hitte-Bi.
• Behandeling Zang-Fu dysfunctie.
• Fytotherapie

• Preventie:

• acupunctuur op preventieve punten tegen Wind-Koude-Vocht invasie.
• kruiden
• dieet
• hygiëne
• vermijd vochtige/natte woonomgeving
• beperk seks (behoud van Jing)
• regelmatig fysieke oefeningen.

Klik onderstaand voor bijlage
Application of Distant Points in the Treatment of Bi Patterns (nieuw venster)

naar inhoud

Hoofdstuk 3 : Casuïstiek

Legenda:

W.V.K. Bi syndroom: wind vocht koude Bi syndroom

W.V.H. Bi syndroom: wind vocht hitte Bi syndroom

Patiënt 1 : vrouw, geboren 13.10.1959

Anamnese:

Juni 2002 fractuur metacarpale 2 rechter hand. Direct geopereerd middels plaatje over m.c.2.Bijkomend : M. Bechterew.

Delay: 3 maanden.

Klachten: brandende pijn plus atrofie dig.3,4, en 5 m.d.. Gestoorde functie; hand is afwisselend warm en koud.

Bijkomend: Menstruatie stoornis.

Patiënte haalde haar informatie van Internet en werd dientengevolge behandeld met Mannitol infusen, DMSO zalf en Paracod.

Gezien mijn slechte ervaring met deze therapie weigerde ik hiermee door te gaan; patiënte ging naar collega en kreeg epiduraal catheter met marcaïne en catapresan.

Nadat ze tot het inzicht was gekomen niet op de goede weg te zijn vroeg ze mij haar te behandelen voor haar Bi syndroom. Inmiddels was het osteosynthese materiaal verwijderd.

Delay : inmiddels vijf maanden.

Diagnose:

Inmiddels : Nier Yin en Yang deficiëntie met ook last van haar rechter enkel.

Bi syndroom rechter hand.

Therapie:

Clematis 19 formule (S.Dharmananda) in combinatie met stellatum bloks tweemaal per week, moxa op de naald en in de “kist” op de buik.

Yunnan paiyao, vervolgd met San Qi 17 (S.Dharmananda).Acupunctuur.

Verloop:

Hierna ging patiënte met sprongen vooruit. De pijn verdween, bewegen ging daarna goed, patiënte raakte zelf ook duidelijk gemotiveerd en gebruikte haar hand optimaal.

Evaluatie moet nog volgen.

Patiënt 2 : vrouw, geboren 24.12.1948

Anamnese:

Juli 2002 val op linker hand met naviculare fractuur.

Golvende pijn, met nachtelijke pijn, vaak heftiger.

De hand is donkerder van kleur met een koude gevoel, trekkend tot aan elleboog.

Er is ongebonden defecatie; Lage rugklachten, trekkend in het rechter been. Nycturie, droge mond met veel drinken, dagzweet; voorheen ook nachtzweten.

Onderzoek:

Er is een gestoorde functie van de linker pols; tevens gestoorde functie van m.c.p. gewrichten dig. 2 tot met 5 links.

Polsen: heftig en snel,

Tongbeeld: donkerrood, droog, groefjes.

Diagnose:

Wind vocht hitte Bi Syndroom bij Nier Yin Deficiëntie.

Therapie:

Tweemaal per week stellatum bloks,

Eenmaal per week acupunctuur met moxa, indirect. Ooracupunctuur.

Kruidenformules:

Liu Wei Di Huang Wan variant met Anemarrhena en Phellodendron +Ramulus Mori Albi + Radix Angelica Pubescentis.

Wegens aanhoudend hoesten vervangen door : Eight Immortal Pill for Longevity + Drynaria + Achyranthes.

Verloop:

Aanvankelijk tot VAS 8.Geleidelijk aan verbetering tot VAS 2-3.

Later verwijdering van os naviculare wegens pseudarthrose. Gevolgd door verslechtering van toestand.

Formule toegevoegd: San Qi 17 (S.Dharmananda).

Na wederom vooruitgang bleef de situatie stabiel einde december. Nadruk lag nu vooral op productieve hoest met hitte verschijnselen. Hiervoor is patiënte nog steeds in behandeling met stilstand van haar handproblemen.

Patiënt 3 : vrouw, geboren 27.02.1948

Anamnese:

In mei 2002 fractuur van fibula links; delay: vijf maanden.

Patiënte is geopereerd, kreeg twee schroefjes lokaal ter fixatie. Daarna stekende pijn, heftig en continu.

Bij eerste consult: doof gevoel in de enkel, geen pijn meer, wel gestoorde functie : loopt met een kruk.

Menses: Irregulair, soms tussenpoos van twee maanden; duur een week, heftig, met donker tot “zwart” bloed.

Lage rugpijn, nachtzweet en dagzweet.

Matige eetlust.

Onderzoek:

Donkerder kleur van de voet vanaf bovenste spronggewricht.

Verder:

Herpes blaasjes op de lip, brandend.

Eenmaal daags ongebonden defecatie.

Voorheen bloedneuzen,

Hooikoorts.

Tongbeeld :

Bleek, met dun en wit beslag.

Pols: choppy en tense.

Diagnose:

• wind koude vocht Bi syndroom,
• Lever Qi en bloed stagnatie.

Therapie:

Acupunctuur, moxa op naald, ooracupunctuur.

Verloop:

Na vijf behandelingen VAS score 3; Eight Treasure decoction gegeven vanwege vermoeidheidsklachten; na twee weken pijnvrij; hield echter klachten over dag- en nachtzweet.

Patiënte is voor verdere behandeling naar een collega verwezen. Geen vervolg.

Patiënt 4 : vrouw, geboren 24.05.1971

Anamnese:

Voor zeven jaar pijn in beide polsen, met rusten overgaand. Voor vijf maanden schouderpijn links.

Nu: schouder- en nekpijn verspringend gepaard aan stijfheid. Vlekken voor de ogen, tintelen distaal in beide armen met koude handen en voeten.

Menses : op 16 e jaar eerst ongesteld; stolsels; kreeg pil.

Regelmatig cystitiden, waarvoor “oprekken blaas”.

Tongbeeld:

Droog oppervlak,

Bleek – rose kleur met rode punt.

Diagnose:

• Wind koude bi syndroom,
• Bloed deficiëntie,
• teken van hitte in hart.

Therapie:

Acupunctuur, moxa kaarsjes lokaal,

Kruidenformule : Eight Treasure Decoction.

Verloop:

Totaal vijf behandelingen; patiënte is geheel klachtenvrij.

Patiënt 5 : man, geboren 27.09.46

Anamnese:

In januari 2002 polsfractuur.

Delay :

6 maanden.

Ok: pennen met gips; bleef pijn houden: zeurend – stekend karakter; 's-nachts meer last met ook branden.

Na zes weken gips verwijderd, afunctionele hand. Tevens pijn in de rechter schouder.

Kreeg : vitamine C, acetylcysteine, DMSO zalf en mannitol gedurende twee weken. Geen verandering.

Algemeen: moe bij goede eetlust; Defecatie: eenmaal per twee dagen, soms ongevormd.

Zweet heftig bij geringe inspanning. Er is enige doofheid ontstaan.

Tongbeeld: diepe maaggroeve, dik wit beslag, droog, grote tong, donker rose basis kleur.

Pols :snel en oppervlakkig.

Onderzoek:

De hand is donkerder van kleur rechts, atrofie dig. I, II en III; beperkte flexie m.c. gewrichten.

Diagnose:

• Wind koude Bi syndroom rechter hand en schouder,
• Maag Qi deficient, Qi deficient, Interne Hitte.

Therapie:

Serie stellatum blocks,

Acupunctuur,

Kruidenformule: Three Nut decoction + C.Trachelospermi + Ram.Mori Albae.

Verloop:

De VAS score veranderde van 4 naar 2 na 5 behandelingen; na 10 behandelingen VAS 1, normale defecatie en algemeen goed gevoel. Werkte weer 70%.

Patiënt 6 : vrouw, geboren 12.07.45

Anamnese:

Op 17.04 elleboog fractuur met gipsverband; daarna zwelling vingers.

Er is pijn met tintelen, branden, krampen en een zwaar gevoel in de arm.

Soms 3 maal per week ongebonden ontlasting.

In het algemeen warm en nachtelijk zweten.

Menopauze 1992.

Tongbeeld: donker rose, loslatend beslag, maaggroef, roder gebied in maagregio,

Rode tongpunt.

Polsen: heftige maagpols; de linker polsen zijn diep.

Diagnose:

• wind vocht hitte Bi syndroom.
• Maag Yin deficient.

Therapie:

Acupunctuur. Zes behandelingen.

Verloop:

De VAS score verliep via 5-7-5 naar 2.

Tevens leefregel en dieet.

Patiënt 7 : vrouw, geboren 27.09.51

Anamnese:

In februari 2001 spondylodese op C 6-7. Dit vanwege pijn in een arm. Na de ok. was de pijn weg. In rust is er de minste last. Nu vooral pijn in de nek bij anteflexie. Diverse vormen van fysiotherapie hebben niet gebaat.

Aanvullend: low back pain, koude handen en voeten, kouwelijk algemeen, vermoeidheid, premenstruele klachten, weinig menstruatiebloed, nycturie eenmaal, nachtzweet.

Tongbeeld: bleek, violet en droog.

Diagnoses:

• bloeddeficiëntie
• bloedstagnatie
• Ki Yang deficient.

Therapie:

Acupunctuur, ooracupunctuur en cuppen van de rug,

Een maand de Formule : Shen Tong Zhu Yu Tang + Notopterygium.

Verloop:

Ondanks dertien behandelingen geen verbetering van de nekklachten. Patiënte gaf wel aan zich rustiger te voelen. De tong was niet violet meer.

Opmerking:

Dit is een typische casus na rug- c.q. werveloperatie. Eventueel spondylodese met achterlating van soortvreemd materiaal.

In onze ervaring zijn deze mensen therapie resistent.

Patiënt 8 : vrouw, geboren 05.10.37

Anamnese:

Behandeld wegens tendovaginitis stenosans dig. I Li en re.

Houdt pijn in de rechter duimmuis al 5,5 maand.

Stekende, zeurende pijn, met ’s-nachts vaker toename van pijn,

Soms een kouder gevoel in de hand; stijfheid van de vingers.

Aanvullend:

Incontinentia urinae, obstipatie, bittere smaak in de mond.

Ook : Hypertensie, DM II, uterus extirpatie en nephrolitiasis.

Polsen: afwezige nierpols links; algemeen diepe polsen.

Tongbeeld: groot, lichtviolet en vochtig.

Diagnose:

bloedstagnatie rechter hand

Ki Qi deficient.

VAS : 7.

Therapie:

• serie stellatum blocks : na drie blocks geen verandering; gestopt.
• acupunctuur en kruiden: Si Wu Tang + Gui Zhi + Ji Xue Teng + Cx Acanthopanacis.

Kruiden gedurende een maand genomen.

Verloop:

Daarna tongbeeld beter, hand wordt functioneel beter, pijn in rust minimaal en in activiteit minimaal.

Totaal : negen behandelingen,

VAS score op einde : 3.

Opmerking: gezien haar Ki Qi deficiëntie zou patiënte in aanmerking komen voor de nierformule : Kidney Qi Pill from the Golden Cabinet.

Patiënt 9 : man, geboren 03.06.53

Anamnese:

Sinds 1,5 jaar last linker elleboog, aanvankelijk mediaal, later vooral lateraal.

Geen nachtpijn; last links boven in de rug en achterhoofd links.

Polsen en tongbeeld: geen nadere informatie gevend of afwijkend.

Drukpijn over laterale elleboog.

Diagnose:

Wind koude bi syndroom.

Therapie:

acupunctuur plus TENS.

Verloop:

Totaal : zeven behandelingen.

Patiënt 10 : man, geboren 07.07.60

Anamnese:

19.09.01 val op rechter hand; fractuur m.c. 4 en 5; gips en na een week pennen

Klachten:

Stekende pijn, dikke vingers, vaak blauw van kleur; ’s-nachts steken en dan

Toename van pijn.

Pols: snel, met afwezige longpols.

Tongbeeld: Maag Yin deficiëntie; rode punt.

VAS score : 6.

Rookt 50 sigaretten per dag.

Therapie:

Stellatum blocks.

Verloop:

Na vier blocks : VAS 1 tot 1,5.

Behandeling beëindigd.

naar inhoud

Hoofdstuk 4 : Fytotherapie

a. Methoden

gebruikt bij de behandeling van Bi syndromen.

De eigenschappen van de kruiden zijn meestal scherp, warm en bitter.

Scherpte heeft dispergerende en bewegende eigenschappen. Activeert bloed en qi.

Warmte verdrijft koude, versterkt de musculatuur en versterkt Wei qi.

De gevolgen zijn : verdrijven wind en koude en elimineren vocht. Activeren de collateralen, relaxen de pezen en verlichten pijn. Sommige kruiden toniseren ook lever en nier en versterken zo de pezen en botten.

De gebruikte methoden zijn de volgende(naar Yfan Yang):

• Verdrijf wind: hoofdkenmerk : verspringende pijn.

Toegepaste kruiden: Ledebouriella, Notopterygium, Clematis.

• Verdrijf vocht: kenmerk zwaarte en doofheid in de extremiteit(en).

Toegepaste kruiden: Fr.Chaenomelis,Rhiz. Dioscorea Hypoglauca, Gentiana Qinjiao.

• Verdrijf koude en verwarm het interieur. Kenmerk: ernstige,gefixeerde krampende pijn, die verergert bij koude.

Toegepaste kruiden: Radix Lat. Aconitii prep.,Ram Cinnamomi Cassiae,H. cum Radice Asari.

• Klaar hitte en verdrijf wind – vocht. Kenmerk : hitte (roodheid,zwelling, branden).

Kruiden: Ram. Mori albae, Caulis Trachelospermi, Cortex Phellodendri.

• Beweeg bloed en aktiveer de cirkulatie; bij chronische Bi syndromen en heftige pijn.

Kruiden: Rad. Angelica sinensis, Rad. Ligustici Chuanxiong, Flos Carthami Tinctorii.

• Dispergeer Long qi en verdrijf exogene pathogene factoren In den beginne, wanneer de factoren nog oppervlakkig zijn.

Kruiden: Notopterygium, Rad. Ledebouriellae, Rhiz et Rad. Ligustici, Herba Ephedrae Sinica.

• Aktiveer de tendino-musculaire meridianen, open de collateralen, voedt het bloed. Bij chronisch Bi syndroom, wanneer de pathogene factoren langer in de spieren en pezen zijn en het probleem zich ook in de collateralen manifesteert. Klachten: stijfheid, paraesthesieën en doofheid van de extremiteiten.

Kruiden: H.Lycopodii clavati, Caulis Piperis , Lumbricus, Agkistrodon.

• Toniseer lever en nier, versterk botten, pezen.

Toegepast in chronische Bi syndromen, bij ouderen en personen met een zwakke constitutie. Klachten: algehele zwakte, stijve gewrichten, moeilijkheden met lopen.

Kruiden: Ram. Sangjisheng, Rhiz.Homalomena, Rhiz.Cibotium, Rhiz.Drynariae, C. Acanthopanacis.

b. Eigenschappen van kruiden

De curatieve effecten van kruiden ontstaan door hun polariserende eigenschappen.

De te onderscheiden eigenschappen zijn de volgende:

• De vier temperaturen.
• De vijf smaken
• De “fysische eigenschappen”
• Het meridiaan tropisme
• Toxiciteit.

I: de vier temperaturen:

Deze zijn koud, warm, koel en heet. Er bestaan dus gegradeerde overgangen.

Oorspronkelijk zijn deze bepaald door hun toepassing bij bijvoorbeeld hitte syndromen, zoals Anemarrhena en Phellodendron.

Warme en “hot” kruiden worden gebruikt om te verwarmen, de meridianen te klaren, het interieur te verwarmen, dispergeren koude, ondersteunen het Yang en verwarmen het Yang ter inductie van diurese. Kunnen zelfs het uitgeputte Yang herstellen. Dit als voorbeeld

“Behandel koude syndromen met “hot” kruiden en hitte syndromen met “cold” kruiden is het basale principe van het werken met kruiden.

Neutrale kruiden, als licorice, kunnen in beide omstandigheden gebruikt worden.

II. De vijf smaken.

Deze zijn als volgt: scherp, zoet, zuur, bitter, zout met bijkomende effecten; daarnaast nog smaakloos en “puckery”, behorend tot de zure groep met adstringerende eigenschappen.

Scherp veroorzaakt toename van de Qi en bloed doorstroming, induceert diaphorese.

Voorbeelden zijn : Radix Aucklandiae, Ligusticum Chuanxiong, Radix Ephedrae.

Zoete smaak toniseert, werkt spasmolytisch en verzacht andere kruiden.

Voorbeelden zijn : Astragalus, Radix Peoneae en licorice.

Zure smaak heeft een adstringerend effect en gaat abnormale verliezen van lichaamsvloeistoffen tegen. Zo gaan Radix Peoneae en Fr. Schizandrae zweten tegen, Fructus Corni stopt bloeden bij abnormale menses, Fructus Pruni Mume heft diarrhoe op en Chinese galnoot toniseert de nier en controleert nachtelijke zaadlozingen.

Bittere smaak elimineert vocht, richt rebels Qi omlaag, doet hitte verdrijven en werkt spasmolytisch op de darm.

Voorbeelden zijn: Semen Pruni Armeniacae stuurt Qi omlaag, Tuber Pinelliae en Chen Pi eveneens op de tractus digestivus, Qing Pi verdrijft hitte en relaxeert de darm evenals Radix et Rhizoma Rhei.

De zoute smaak heeft het verzachten en oplossen van harde nodi op zijn naam staan; bijvoorbeeld voor subcutane nodi en tumoren in de buik.

Voorbeelden: Herba Sargassi, Concha Ostreae, Eupolyphaga en Plastrum Testudinis.

Daarnaast heeft de zoute smaak ook invloed op het bloed en op de nier.

Smaakloos behoort tot de categorie zoet en verdrijft vocht via de urine.

Voorbeelden: Poria en Lophateri.

“Puckery” behoort tot de zure smaak en adstringeert.

Voorbeelden : Dragon bone en Os Sepiae.

III De “fysische eigenschappen”.

Deze hebben te maken met de curatieve eigenschappen bij ziekte gerelateerd aan de tendens van de ziekte. Bijvoorbeeld omlaag gerichte chronische diarrhoe, omhoog gericht braken met hik, spontaan zweten met nachtelijk zweten.

Voorbeelden : Atragalus, Pinellia, Ephedra en Oyster Shell.

De richtinggevende eigenschappen van de kruiden zijn vaak gekoppeld aan de temperatuur en smaak; scherp, zoet, warm en heet hebben een “lifting” en “floating” effect. Zuur, bitter, zout en koud hebben omlaag gericht effecten. Bloemen en bladeren , zijnde licht, hebben stijgende en naar buiten gerichte activiteit. Mineralen en schelpen, zijnde zwaar, hebben omlaag gericht effecten.

IV Het meridiaan tropisme.

Als voorbeeld kan genoemd worden de drie kruiden, gebruikt in het verdrijven van vochtige hitte: Radix Scutellariae, Rhiz. Copticis en Cortex Phellodendri. Ze hebben dezelfde effecten: verdrijven hitte en vuur, maar werken op verschillende meridianen : de eerste op de long, de tweede op het hart en Phellodendron op de nier.

De voorgaande genoemde eigenschappen dienen hierbij ook betrokken te worden.

Bijvoorbeeld: Radix Ephedrae, Dry Ginger, Radix Scutellariae en Codonopsis werken alle op de long meridiaan en worden bij hoest gebruikt. Herba Ephedrae is pungent en warm: gebruikt bij astma door wind-koude. Dry Ginger is pungent en heet, gebruikt voor water-phlegm asthma (koude phlegm).Radix Scutellariae is bitter en koud, gebruikt bij verwijderen van hitte van de long en hoesten. Codonopsis is zoet en neutraal, suppleert de long qi, bij chronisch hoesten door deficiëntie.

V Toxiciteit.

Hieronder verstaat men schadelijke effecten of zelfs tekenen van toxiciteit op het lichaam. Deze moeten steeds goed gerealiseerd worden; in het algemeen kort behandelen en bij bepaalde observaties waarschuwen. De toxische dosis van een kruid ligt meestal dichtbij zijn werkzame dosis. Het is raadzaam bij een toxisch product in bijv. een formule hiermee tijdig te stoppen bij teken van verbetering en niet alles op te maken.

c. Kruiden bij BI Syndromen

De kruiden, gebruikt bij Bi Syndromen, typische Bi Herbs, zijn te vinden in Bensky “Formulas and Strategies” onder het hoofd :Herbs that dispel wind-dampness. Ze worden ook antireumatica genoemd. De lijst omvat ongeveer 25 kruiden, ook dierlijke producten, zoals Excrementum Bombycis Mori, Os Tigris (niet meer gebruikt) Slang of alleen slangenhuid. Het is bekend, dat dierlijke producten een zeer goede en actieve werking hebben.

Zoals elders vermeldt, dienen de kruiden geselecteerd te worden op hun diverse eigenschappen rekening houdend met de patiënt en zijn afwijking.

De bij onze patiënte toegepaste methode is in het algemeen de Bi herbs toe te voegen aan een basis formule gericht op de “root” van de patiënt Bijvoorbeeld Si Wu Tang (bij bloedstagnatie) of Si Jun Zi Tang (bij Qi deficiëntie).

Meer specifieke formules komen voor in Vangermeersch, bijvoorbeeld Wu Tou Tang Jia Jian ter behandeling van koude Bi.

Het is belangrijk de formule intact te laten, zeker niet de koning onthoofden! Wel kan de formule aangepast worden – dit is zeker aan te raden - aan de patiënt; hierbij kan een envoy, die niet ter zake doet, weggelaten worden. Nog belangrijker is het de formule wat uit te breiden met een of twee herbs en ze “tailor made” (Francois Ramakers: “haute couture”) te maken ter verbetering van het resultaat.

Een formule, bij traumatische bloed stasis door mij graag toegepast is Yunnan Paiyao, volgens een geheim familierecept bereid in de Chinese provincie Yunnan; dit middel heeft voortreffelijke eigenschappen vooral bij acute traumata (operaties): stopt bloeden en bij chronisch Bi Syndroom : beweegt bloed, in dit laatste geval in te nemen met wat alcohol

Voor verkrijgbaarheid is men afhankelijk van reizigers naar het oosten, die dit middel makkelijk op vliegvelden kunnen kopen; het is hier niet vrij verkrijgbaar. Hoofdbestanddeel Notoginseng.

naar inhoud

Hoofdstuk 5 : Beschouwingen

Betreffende de vernoemde patiënten in tabelvorm en genummerd 1 tot 10.

Populatie.

Alle patiënten stammen uit een ziekenhuispopulatie en zijn ons verwezen via de pijnpolikliniek, direct door collega specialisten en soms ook door huisartsen.

Dit betekent in het algemeen, dat velen een lange weg achter de rug hebben : zij hebben reeds een aantal specialisten geraadpleegd en zijn, meestal niet wijzer geworden, uiteindelijk naar onze poli verwezen. Hier blijkt al meteen het grote nadeel van de , in specialismen opgedeelde, aanpak van de westerse geneeskunde : de patiënt wordt gezien als een verzameling van organen .c.q. doelgebieden, met elk zijn eigen specialisme.

Gevolg is, dat het delay, hier bedoeld, de periode tussen trauma en ons eerste contact, in het algemeen groot is, in de orde van maanden. Dit bemoeilijkt soms het stellen van een juiste diagnose en verlengt zeker de daaropvolgende behandeltijd.

Daarnaast is de motivatie van de patiënt vaak twijfelachtig : hij heeft al zoveel dokters gezien, die hem/haar (want de patiënt is meestal vrouw!), ondanks goede bedoelingen en verwachtingen, niet verder hebben geholpen.

Hij/zij wordt nu nog wel in een ziekenhuissetting gezien door een specialist uit datzelfde ziekenhuis, maar met een totaal andere insteek: opmerkingen, vragen en onderzoekingen van voorheen lijken ineens nu niet meer belangrijk, terwijl een MRI scan toch eigenlijk het hoogste diagnostische goed is, dat bereikt wordt.

Er worden vragen gesteld over slapen, eten, zweten, lozingen van urine en ontlasting; de menstruatie wordt uitgebreid doorgenomen tot aan het seksleven toe!” Wat moet dit toch allemaal?”, zal de westerse patiënt zich afvragen. Ook met het onderzoek van de buik en het voelen naar de polsen (links en rechts) werd nog nooit zo uitvoerig gedaan. Is er dan toch verschil tussen beide zijden van het lichaam?

In de diagnose komen woorden voor, waarvan men nog niet heeft gehoord; de behandeling met acupunctuur (die soms echt pijn doet!), ook in de aangedane hand of voet, kruiden en moxa, het is allemaal vreemd. Voor de kruiden moet men betalen, ongehoord in dit land.

Tevens zijn er herhaalde kontakten nodig, dit in tegenstelling tot de specialist; daar kom je een keer voor onderzoek, gaat naar lab en röntgenafdeling, komt nog een keer terug voor de “uitslag” en gaat naar huis met een recept, dat door de huisarts verder ook uitgeschreven mag worden.

Duidelijk is, dat de aanpak volgens TCM veel inzet vraagt, zowel van de arts als van de patiënt Wanneer men na enkele behandelingen iets gaat merken, of wanneer de pijn al een tijdje minder is geweest, geeft dit moed en vertrouwen.

De behandeling vindt, vanwege tijdgebrek, eenmaal per week plaats. In de perifere praktijk zou dat tweemaal zijn, of dagelijks, in het begin.

Daarnaast is wel een tweede of soms derde stellatum blok mogelijk, meestal in een van een collega “geleende” tijd. Bij behoefte aan meer acupunctuur behandeling met moxa ed., wordt de patiënt wel naar een collega in de stad verwezen.

Verdere verloop.

Er is weinig zicht op werkhervatting, hetgeen toch de bedoeling van patiënt en behandelaar moet zijn. Vaak zijn de patiënten al in de w.a.o. om de vigerende afwijking of om andere reden; bij navraag is er dan weinig animo om werk te hervatten of ander werk te zoeken. Dit brengt tot de veronderstelling, dat de w.a.o., of het zicht daarop, de mens ziek houdt. Er gaat blijkbaar geen enkele prikkel van uit tot het oppakken van regulier werk.

Controlerend artsen, die om informatie vragen, krijgen deze volgens TCM opvattingen; vermoedelijk vindt deze notatie geen weerklank en kan de collega er niets mee. Ook verwijzingen naar fysiotherapeuten of revalidatiecentra brengen weinig of geen verbetering in onze populatie. De neiging van fysiotherapeuten is om de patiënt te fors aan te pakken met heftige pijn daarna. De begeleiding van revalidatieartsen leidt vaak tot aanpassingen van huis (drempels verwijderen, aangepast bad en toilet, andere deurklinken) naast advies tot verkrijging van een gemotoriseerde rolstoel, c.q. aangepaste auto. Deze therapie is eerder toedekkend dan activerend. Uit het proefschrift van P. Veldman blijkt, dat slechts een op de vijf patiënten na “r.s.d.” het werk hervat.

Onlangs herkende een patiënte me nog; haar had ik voor ongeveer tien jaar van haar pijn af geholpen. Ook thans had ze nog steeds geen klachten .”En”, vroeg ik ”bent U weer gaan werken?”. ”Dokter, ik heb vier kleinkinderen, daar heb ik nu alle tijd voor!”, kreeg ik als antwoord. Dit is tekenend voor de wijze, waarop wij in dit land met ziekte en gezondheid omgaan.

Doelstellingen.

Het doel van de behandeling is eerst zoveel mogelijk de patiënt pijnvrij te maken; daarom beginnen we met enkele stellatum bloks. (Lidocaine 1% plain, 4 tot 6 ml).Deze bloks zijn weinig belastend, geven weinig bijwerkingen (o.a. hangend oog, soms duizeligheid, soms stemverlies of –verandering, c.q. Horner syndroom; alles van korte duur) en zijn, bij herhaling, zeer effectief. In tegenstelling tot wat gedacht en geschreven wordt (Veldman) zijn ze zeker ook zinvol bij zogenaamde “warme dystrofieën”. Dan in de zin van pijnstilling met betere oefenmogelijkheden. De patiënt wordt nadrukkelijk gestimuleerd zijn aangedane extremiteit te gebruiken en in te schakelen, desnoods met behulp van de andere arm, of, bij aantasting van een been, met behulp van een stok.

Het dragen van spalken “voor rust” wordt onzerzijds niet gestimuleerd, aangezien deze oefenen en gebruiken moeizamer maken en ons vaker de indruk geven “ die hoort er niet meer bij”. Dit laatste wordt door patiënten ook zelf wel eens opgemerkt. Actief inschakelen voorkomt deze gewaarwording en is mede basis voor een goed herstel.

Het vervolgen van de patiënt kan het beste gebeuren via de, weliswaar subjectieve, VAS score. Deze geeft informatie over de pijnbeleving. Het beste zou zijn deze in tweeën op te splitsen : een getal in rust, een in activiteit, of, wanneer de ergste pijn beleefd wordt. De voortgaande notatie bij elke behandeling geeft een goed beeld over de al of niet vordering.

In de praktijk blijkt het alleen moeilijk dit consequent uit te voeren bij wisseling van behandelaar.

De verdere behandeling vindt plaats na uitvoerige en totale anamnese en onderzoek, waarbij de gehele mens dient te worden “overzien”. Zoals Vangermeersch in zijn boek Bi Syndromes aangeeft is er een, al of niet verborgen, reden, waarom een Bi Syndroom bij deze persoon ontstaat.

Naamgeving

De, oude, naamgeving “dystrofie” geeft aan, dat men aansluiting zocht bij de studies van Mitchell (V.S.) en Südeck (De) en daarop voortbouwt. Niet vergeten mag worden, dat beide auteurs uitgaan van uitgebreide oorlogsverwondingen, gepaard aan zenuwletsel.

Langzaamaan is men tot de conclusie gekomen dat de naam “dystrofie” niet past, hoewel trofische stoornissen aanwezig zijn. De diagnose luidt thans : “complex regionaal pijnsyndroom”. Zowel de aanduiding complex alswel syndroom, geven aan, dat nog veel onduidelijk is, westers gezien, c.q. westers “blind”. Wanneer de veroorzakende factoren niet duidelijk zijn, geen duidelijk inzicht bestaat in de pathologie, die wereldwijd gedragen wordt, kan een hier op gestoelde therapie niet werkzaam zijn. Dit verklaart mijns inziens de magere resultaten van de westers-nederlandse aanpak.

In de westerse wereld wordt over het hoofd gezien, dat elke operatie, hoe gering ook, een trauma is en de cascade, die leidt tot het Bi syndroom of Painful obstruction syndrome (Maciocia) in gang kan zetten. Vaak wordt er daarna, volgens eigen inzichten, gehandeld; in Nederland meestal naar de ideeën van de Nijmeegse hoogleraar-chirurg Goris, met zuurstofradicalenvangers (Proefschrift Veldman).Meestal verergert het beeld, en - door wisselende beoordeelaars op de poli - leidt dit tot het vermelde delay.

Een Colles fractuur, die gereponeerd en ingegipst is moet toch na een tot twee dagen pijnvrij zijn? Zo niet, dan moet er iets anders aan de hand zijn. Gelukkig vindt deze stellingname ingang bij de jongere generaties chirurgen en hun assistenten; dit leidt dan tot een vroegtijdige verwijzing.

Zo neen, er ontstaat een delay; dit verlengt de behandeling nodeloos en brengt de patiënt in verwarring. De patiënt, op de hoogte via Internet, begrijpt de stap naar de Chinese methode niet. Dit vergt aanzienlijke uitleg.

Merkwaardig, hoewel in de TCM al melding werd gemaakt van behandeling van Bi syndromen met moxa tussen 440 en 300 jaar B.C.

Het blijft daarom ook gissen naar de onwetendheid in de westerse geneeskunde omtrent de oorzaken en de behandeling van Bi syndromen.

Het lijkt er op, dat deze methode volgens de TCM, als “onwetenschappelijk” wordt geduid in westerse visie.

Oorzaak is natuurlijk ook, dat TCM voor een westers opgeleid arts, niet inzichtelijk is en echt bestudeerd moet worden, ook al vanwege de filosofische achtergrond en het woordgebruik. Dat er bovendien externe pathogenen aan ten grondslag liggen is te triviaal.

Dat een leidend hoogleraar in de pijnbestrijding aangeeft, dat hem één publicatie bekend is, waarbij acupunctuur werkt, zegt iets over de visie van de gevestigde medisch westerse wereld.

Invoering van de basisdenkwijzen van de TCM in het westers medisch onderwijs zou een aantal studenten, later artsen, kunnen openstellen voor andere denkwijzen en behandelingen die wèl werkzaam zijn bij deze afwijking en andere met name chronische ziekten, die hier stiefkinderlijk behandeld worden.

Een bloeiende vereniging van “dystrofie patiënten”, zoals die in onze regio bestaat, zou dan niet nodig en zelfs overbodig zijn.

Informatieverkrijging

De gebruikte kruidenformules zijn deels ontleend uit of afgeleid van de cursus van Ted Kaptchuk, gelopen in 1998 en 1999 bij Anglo Dutch te Amsterdam, thans Overveen.

Ook heeft waardevolle inzichten verschaft het bijwonen van Medichin in Oostenrijk, onder de leiding van Professor Gertrude Kubiena en Francois Ramakers uit Gent.

Daarnaast zijn colleges herbologie gevolgd bij Sun Pei Lin en bij Yfang Yang, NAAV.

Zelfstudie maakt desondanks een groot deel uit van de verdieping en het inzicht krijgen in de kruidenmaterie.

Samenvatting

De westerse behandeling van ziekteprocessen is vaak gericht op analyse van het locale probleem , gevolgd door een gerichte aanpak gebaseerd op de pathogenese. Het ontbreken van inzicht in de pathogenese van het complex regionaal pijn syndroom (posttraumatische reflexdystrofie) speelt een grote rol in de diversiteit van behandelingen die uiteindelijk vaak tot teleurstellende resultaten leiden. Door de jaren heen hebben verschillende hypothesen korte of langere tijd in de belangstelling gestaan, variërend van ontregeling van het sympathische zenuwstelsel tot locale ontstekingstekingsreacties cq. locale stofwisselingsstoornissen, waarop de therapie vervolgens gefocust werd.

Door het ontbreken van een therapie met een goed voorspelbaar en hoog rendement zijn we naar andere wegen gaan zoeken. In de Huang-Di-Nei-Jing werd reeds een beschrijving gegeven van een vergelijkbaar symptomencomplex, genaamd Bi-syndroom. Een Bi-syndroom ontstaat door het binnendringen van een combinatie van 3 exogene pathogene factoren (Wind, Vocht, Koude of Hitte) met hun eigen kenmerken. Deze invasie leidt tot stagnatie van Qi en Xue in het meridianensysteem. De uitbreiding van de symptomen en het herstel zijn afhankelijk van enerzijds de kracht van de exogene pathogenen en anderzijds de kracht van de afweer (Wei-Qi , Zheng-Qi) en de vitaliteit van de Zang-organen. De behandeling bestaat uit enerzijds vermijden van blootstelling aan te sterke exogene pathogenen, anderzijds versterking van de afweer en opheffen van de stagnaties door acupunctuur, moxa en fytotherapie.

Toepassing van additieve geneeswijzen in een algemeen ziekenhuis wordt nogal eens argwanend en afwijzend bekeken. Wij slaagden er echter in de aanvankelijke scepsis weg te nemen met aantoonbaar betere resultaten door de combinatie van westerse (sympathicusblokkades dmv ganglion stellatumblocks, of lumbale blokkades (caudaal-/epiduraalblocks)) en oosterse behandeling of alleen oosterse behandeling.

Conclusie

De oosterse benadering van het Bi-syndroom / Complex Regionaal Pijn Syndroom is de moeite waard en vaak effectiever dan de westerse benadering. Ook de combinatie-therapie kan nuttig zijn.

Literatuur W. Custers

• Prithvi Raj P: Current review of pain, 1994
• Prithvi Raj P: Pain medicine, a comprehensive review, 1996
• Veldman PHJM: Clinical aspects of reflex sympathetic dystrophy, proefschrift 1995
• Molen C van der: Acupunctuur, leer- en handboek van de praktische acupunctuur, 1999
• Maciocia G: The practice of Chinese medicine, 1994
• Ross J: Zang-Fu, the organ systems of traditional Chinese medicine, 1998
• Vangermeersch L en Sun Pei-Lin: Bi-syndromes, 1994
• Pirog JE: The practical application of meridian style acupuncture, 1996
• Gelder AF van: Strategieën in de ooracupunctuur deel 1 en 2, 1992

Literatuur C. Penners

• Bensky D, Gamble A: Materia Medica 1986; Eastland Press.
• Bensky D, Gamble A: Formulas and Strategies 1990; Eastland Press.
• Deadman P, Mazin A: A Manual of Acupuncture.1998.
• Hammer LI: Chinese Pulse Diagnosis. 2001. Eastland Press.
• Maoshing Ni: The Yellow Emperors Classic of Medicine. 1995. Shambala Publication, Boston, Mass.
• Matsumoto K, Birch S: Extraordinary Vessels. 1986. Paradigm Publications, Brookline Mass.
• Kun – Yin Yen: The Illustrated Chinese Materia Medica. 1992. SMC Publishing Inc. Taipei.
• Solinas H, Mainville L, Auteroche B: Atlas of Cinese Acupuncture. 1990. Publishing Canada Inc.
• Tietao Deng: Practical Diagnosis in Trad. Chinese Medicine. 1999. Churchill Livingstone.