1. Inleiding

Reeds lange tijd is het rokende deel der mensheid op zoek naar hèt wondermiddel om probleemloos te kunnen stoppen met roken. Sinds eind jaren '90 lijkt daar een nieuwe "kanshebber" bij te zijn gekomen. In krantenartikelen en advertenties wordt met ongekend enthousiasme verhaald over de wonderen van de softlasertherapie als hulpmiddel bij het stoppen met roken. Diverse therapeuten claimen succespercentages van 90-98%!
Aangezien dergelijke fenomenale successen in de acupunctuur-literatuur niet voorkomen en aangezien geen van de door mij benaderde lasertherapeuten bereid was om toe te lichten hoe men aan deze cijfers kwam, besloot ik zelf eens te onderzoeken wat de resultaten waren van een éénmalig uitgevoerde laserbehandeling bij mensen die wilden stoppen met roken.
Het was niet moeilijk om gegadigden hiervoor te vinden, aangezien veel rokende patiënten al eens gevraagd hadden of de anti-rookbehandeling ook met de laser uitgevoerd kon worden in plaats van met "die enge naaldjes".

In deze scriptie zal ik aandacht besteden aan de volgende zaken:

1. mechanismen van de rookverslaving
   
2. resultaten van acupunctuur anti-rookbehandelingen, zoals vermeld in de literatuur
   
3. beknopte uitleg over laserfysica en de toepassing van de softlaser in de acupunctuur
4. het onderzoek in mijn eigen patiëntenpopulatie: wat is het effect van een laserbehandeling sec en een laserbehandeling, gevolgd door verblijfsnaalden?
5. hoe verhoudt het resultaat van de laser/acupunctuur anti-rookbehandeling zich tot andere hulpmiddelen bij het stoppen met roken?

inhoudsopgave

overzicht scripties
beginpagina

2. Enkele aspecten van het (stoppen met) roken

Roken is een snelle en effectieve manier om nicotine naar het centrale zenuwstelsel te transporteren. Binnen 10 seconden na inhalatie bevindt de nicotine zich al in de hersenen. Daar werkt de stof direct in op cholinerge receptoren van het nicotine-type. Deze receptoren bevinden zich op dopaminerge en noradrenerge neuronen in het mesolimbische systeem.
De binding van nicotine zorgt voor een verhoogde concentratie van dopamine en noradrenaline, hetgeen enerzijds leidt tot ontspanning en anderzijds tot stimulatie (1). Verder blijken bij rokers ook de endorfinespiegels in het bloed verhoogd te zijn, wat weer bijdraagt tot het gevoel van welbevinden. Juist door deze positieve verschijnselen, zoals een prettige stemming, betere concentratie en verminderde eetlust wordt het rookgedrag bekrachtigd (2).
Door bovengenoemde invloed van nicotine op het neurotransmitter systeem valt ook te verklaren waarom mensen met depressies in hun voorgeschiedenis aanzienlijk meer roken dan mensen die nooit depressief zijn geweest. Voor sommige rokers met depressieve gevoelens is de sigaret als het ware een soort "zelfmedicatie" (3,4).
In tegenstelling tot andere drugs, zoals cocaïne, geeft nicotine slechts een kortdurende 'kick'.
Dit wordt veroorzaakt doordat de cholinerge receptoren na nicotine-binding tijdelijk "uitgezet" worden. Tevens treedt er door dopaminerge overstimulatie een negatieve terugkoppeling op dopamine receptoren op. Ter compensatie zullen er bij rokers meer cholinerge receptoren (nicotine-type) "bijgeplaatst" worden ('up-regulation'). Deze verschijnselen vormen mogelijk de basis voor de sterke afhankelijkheid die na verloop van tijd optreedt (1).
Wanneer de nicotine inname acuut wordt gestaakt, treden meestal stevige ontwenningsverschijnselen op, waarbij agitatie en 'craving' (het smachten naar een sigaret) op de voorgrond staan. Zo wordt het roken een zichzelf in stand houdend proces. Immers om dreigende ontwenningsverschijnselen te voorkomen, moet elke sigaret gevolgd worden door een nieuwe.
Daarbij komt nog dat de herhaalde handeling op zichzelf ook verslavend is. Roken wordt sluipenderwijs een geïntegreerd onderdeel van het dagelijks leven. Veel rokers beschouwen hun sigaret als hun beste maatje bij zowel prettige als vervelende gebeurtenissen. Dit leidt er toe dat ex-rokers, ook al zijn ze lichamelijk afgekickt, nog zeer lang een gevoel van gemis kunnen houden. Deze sluimerende psychische afhankelijkheid kan mensen ook na lange tijd weer in de oude gewoonte doen vervallen.

Toch gaat het gezegde over "de tevreden roker" al lang niet meer op. In de periode tussen 1958-1997 is het aantal rokers onder de Nederlandse bevolking boven de 15 jaar gedaald van 60% naar 33%. Bij mannen daalde het percentage aanzienlijk van 90% naar 37%. Het percentage rokende vrouwen blijft vrij constant: 30-40% (4).
Recent bij aanvang van het jaar 2000, hadden 800.000 van de 4,1 miljoen rokende landgenoten het voornemen om hun verslaving te lijf te gaan. Dit is mogelijk een effect van de mediacampagne "Stoppen met roken 2000, Dat Kan Ik Ook!" Naar schatting zal 10% het langer dan 1 jaar volhouden, terwijl 60% binnen 1 week recidiveert.
De belangrijkste voorwaarde voor een succesvolle stoppoging is een flinke dosis wilskracht c.q. motivatie. Hulpmiddelen kunnen wat ondersteuning geven in de eerste afkickfase. Het merendeel van de stoppers probeert het eerst op eigen kracht. Uit onderzoek van de Stivoro blijkt dat in 1997 13% van de rokers die een stoppoging ondernamen nicotinepleisters gebruikten, 7% nicotinekauwgom, 2% acupunctuur en10% overige methoden, o.a. cursussen, nicotine neussprays, nicotine inhalatoren, hypnose (4).

inhoudsopgave

overzicht scripties
beginpagina

3. Acupunctuur en stoppen met roken

Hoewel de anti-rookbehandeling één van de bekendste toepassingen van de acupunctuur is, lijkt er in de literatuur nog weinig overeenstemming te bestaan over de vraag òf en zo ja, hoe acupunctuur een succesvolle bijdrage kan leveren aan het proces van stoppen met roken.

Bij mijn speurtocht in de literatuur, stuitte ik allereerst op twee overzichtsartikelen.

Het eerste artikel van de hand van ter Riet, Kleijnen en Knipschild (5) is een meta-analyse van 15 acupunctuur anti-rookstudies, waaruit blijkt dat de opzet van dergelijke studies te wensen overlaat. De meeste onderzoeken zijn methodologisch zwak. Bovendien blijken de studies met een negatief resultaat (d.w.z. een laag percentages stoppers) qua methodologie het hoogst te scoren.

Dit stemt overeen met de bevindingen van Schwartz (6) , die na bestudering van een aantal acupunctuur anti-rookstudies de algemene kwaliteit als matig beoordeelt.

Een objectief oordeel over het effect van (oor)acupunctuur bij roken wordt bemoeilijkt door de volgende knelpunten:

• te weinig patiënten in de onderzoeksgroep
• te korte follow-up periode; om het succes op lange termijn te bepalen dient de follow-up termijn minimaal 1 jaar te zijn
• onduidelijke criteria voor 'succes'; sommige onderzoekers beschouwen ook rokers die na behandeling 1 tot 2 sigaretten hebben gerookt als succesvolle stoppers
• in het merendeel van de onderzoeken wordt het al dan niet gestopt zijn van de deelnemers niet geobjectiveerd door biochemische bepalingen (bijv. door middel van koolstofmonoxidemeting in de uitademingslucht of bepaling van de concentratie van nicotine afbraakproducten in urine of bloed)
• de toepassing van verschillende acupunctuurpunten in het oor en/of op het lichaam

Opvallend genoeg was er over het effect van het alom bekende anti-rookprogramma van Nogier bijna geen gedegen wetenschappelijk onderzoek te vinden. Volgens van Gelder bedraagt het succes van de anti-rookbehandeling op korte termijn ongeveer 70%.

Dr. C.T. Tsiang deed onderzoek naar het resultaat van 10 behandelsessies gedurende 4 weken. Hij paste zowel het Chinese anti-rookprogramma (Shen men, vegetativum, longpunt in beide oren) als het Nogier programma (nulpunt, epifyse, agressiepunt, 7 oorrandpunten in het dominante oor en het nulpunt in het niet-dominante oor). Na 6 weken was het succespercentage 72%. (7)

Hieronder zal ik de resultaten van enkele onderzoeken met wat langere follow-up termijnen bespreken.

Choy et al (1983) (8) behandelden 514 rokers d.m.v. een verblijfsnaaldje op het hongerpunt (tragus van het oor) en een voorlichtingsgesprek over de gevaren van het roken. Deelnemers werden elke week teruggezien, waarbij telkens een nieuwe verblijfsnaald werd geplaatst. De wekelijkse sessies gingen door totdat de roker 4 achtereenvolgende weken abstinent was. Een groep van 339 mensen voltooide 4 behandelsessies. Hiervan staakten 297 het roken, een succespercentage van 88%. Na 2 jaar bleek 31% gerecidiveerd te zijn (van een groep van 220 volhouders). Gebaseerd op het originele aantal van 514 deelnemers is de succesratio na 2 jaar dus 30%.

Clavel et al (1985) (9) vergeleken de effecten van acupunctuur met nicotinekauwgom in groepen van 224 resp. 205 rokende vrijwilligers. De controlegroep bestond uit 222 rokers die een sigarettendoos kregen met een tijdslot, welke ze naar believen konden instellen. Deelnemers werden willekeurig over de drie groepen verdeeld. Elke groep kreeg in de eerste maand 3 groepssessies van elk 1 uur. De acupunctuurgroep werd bilateraal geprikt op de punten Shuai Gu (Ga 8) en Qiu Hou (BM punt 8). De naalden bleven 30 minuten zitten. Na 1 en 13 maanden werd per groep bepaald hoeveel mensen nog steeds rookvrij waren. Onderstaande tabel geeft de succespercentages van de drie groepen weer.

Percentage ex-rokers na 1 en 13 maanden

Bij 50% van de ex-rokers werd na 1 jaar de koolstofmonoxide concentratie in de uitademingslucht gemeten. Geen van de gecontroleerde personen bleek te roken.

De acupunctuur- en nicotinekauwgomgroep deden het beter dan de controlegroep. Echter tussen acupunctuur en nicotinekauwgom zat geen significant verschil.

Clavel et al (1997) (10) . Een aantal jaren later deed de Clavel-groep opnieuw onderzoek naar de effectiviteit van acupunctuur en nicotinekauwgom. Vrijwilligers werden ‘at random’ over 4 groepen verdeeld.

1)   dubbele actieve groep (n=268); deelnemers kregen nicotinekauwgom en 3 acupunctuursessies op de punten Bi Tong en Shuai Gu (Ga 8).

2)   dubbele placebo groep (n=243); deelnemers kregen niet werkzame nicotinekauwgom en 3 acupunctuursessies met 'pseudo'punten, 2 cm van de echte punten verwijderd.

3)   acupunctuurgroep; niet werkzame nicotinekauwgom en 3 sessies Bi Tong en Ga 8.

4)   nicotinekauwgomgroep; nicotinekauwgom en 3 pseudo-acupunctuursessies.

De succespercentages kwamen overeen in de 4 groepen. Na 1 maand was het gemiddelde succespercentage 23%, na 1 jaar 10% en na 4 jaar 6%.

Zowel de acupunctuur als nicotinekauwgom gaven op de lange termijn geen beter resultaat dan de placebobehandeling. Motivatie om daadwerkelijk te willen stoppen is de belangrijkste determinant van een succesvolle stoppoging.

Nog enkele resultaten van andere onderzoeken met minimaal 1 jaar follow-up (6,11) :

Fuller (1982) vond dat 95% van 194 rokers na 3 ooracupunctuurbehandelingen (elektrostimulatie) gestopt was. Echter na 6 maanden was nog maar 41% abstinent; na 1 en 2 jaar resp. 34 en 30%.

Cottraux et al(1983) vergeleken het effect van acupunctuur met gedragstherapie. In beide groepen zaten 140 deelnemers. Het succespercentage na 1 jaar was voor de acupunctuurgroep 16% en voor de gedragstherapie 7% (twee toegevoegde controlegroepen op placebotabletten en zonder enige interventie scoorden resp. 14 en 6%).

Labadie et al.(1983) zetten een acupunctuurgroep (n=65) tegenover een tranquillizergroep (n=65). Na 1 jaar bleek in beide groepen de stopratio gelijk te zijn; 32%.

Bij de volgende studies werd het resultaat na 6 maanden beoordeeld:

Martin & Waite (1981) (12) gingen na hoeveel rokers m.b.v. acupunctuur ten minste 6 maanden konden stoppen. Daartoe werden 405 vrijwilligers eenmalig behandeld volgens één van de zes protocollen:

1)   ooracupunctuur met verblijfsnaalden op het hongerpunt en longpunt + elektrostimulatie (blokpuls 0,05 msec, 1 Hz) op Di 4

2)   ooracupunctuur met verblijfsnaalden op het hongerpunt en longpunt

3)   ooracupunctuur met verblijfsnaalden op het schouder en oogpunt + elektrostimulatie op Di4

4)   ooracupunctuur met verblijfsnaalden op het schouder en oogpunt

5)   lichaamsacupunctuur met verblijfsnaalden op een punt boven de mediale malleolus

6)   placeboverblijfsnaalden (zonder naaldje) op honger en longpunt.

Na 6 maanden deden nog 278 personen met het onderzoek mee. Tussen de groepen 1 t/m 5 was geen significant verschil: 5 -15% was gestopt met roken. Alleen groep 6 stak ongunstig af, omdat alle deelnemers nog rookten. Aangezien er geen verschil tussen placebo en echte punten aantoonbaar was en ook de elektroacupunctuur geen versterking van het effect gaf, trokken Martin & Waite de conclusie dat het effect van de anti-rookbehandeling met name psychologisch is.

Waite & Clough (1998) (13) recruteerden 78 vrijwilligers en verdeelden hen in twee groepen:

1)   40 rokers werden behandeld middels elektroacupunctuur op het longpunt in beide oren (intermitterende bifasische blokpuls, 4 Hz, 20 minuten). Bij wijze van 'verblijfsnaald' werd na elektrostimulatie een zaadje van de 'Chinese cow herb' op het longpunt geplakt.

2)   38 rokers kregen elektroacupunctuur op een placebopunt. Dit was een punt mediaal van de patella (beide knieën), waarop eveneens een zelfde 'verblijfsnaald' werd aangebracht.

Om te verifiëren of de stoppers na 6 maanden daadwerkelijk niet meer rookten, werd de cotinine concentratie in de urine gemeten. Deze is bij niet-rokers < 0,5 mg/ml. Hieruit bleek dat 12,5% van de deelnemers uit groep 1 het roken gestaakt hadden tegen 0% uit groep 2.

Waite & Clough concluderen dat een eenvoudige ooracupunctuur behandeling met elektrostimulatie significant effectiever is dan placeboacupunctuur.

In deze conclusie lijken ze vrijwel alleen te staan.

Uit een achttal studies (van wisselende kwaliteit) waarin werd gekeken naar het verschil in effect tussen echte en placebo-acupunctuurpunten, kwam slechts één naar voren met een gunstig resultaat voor de echte punten. Zes studies konden geen verschil tussen echte en placebo punten aantonen. In één onderzoek (Lamontagne et al) leverde het placebopunt zelfs betere resultaten dan het officiële anti-verslavingspunt: 16 vs. 8 % na 6 maanden. Achteraf bleek dat het placebopunt een algemeen relaxerende werking had. (6)

Mogelijk speelt dus ook het algemeen ontspannende effect van acupunctuur een rol bij de anti-rookbehandeling. Over het werkingsmechanisme zijn de boeken nog niet gesloten.

• volgens Choy (8) zou stimulatie van de nervus vagus via ooracupunctuur van belang zijn, omdat de behandelde roker hiervan een onpasselijk gevoel op de maag krijgt, hetgeen de rookbehoefte zou verminderen.
• daarnaast opperen enkele auteurs, waaronder Dong (14) , dat het plezier in roken door herhaalde acupunctuurbehandelingen afneemt. Sommige rokers vinden dat de sigaret hen na de behandeling niet meer smaakt. Het mechanisme hierachter is nog onbekend.
• acupunctuur kan een verhoogde productie van endogene opioïde peptiden (β endorfinen en enkephalinen) veroorzaken (13) . Hierdoor neemt waarschijnlijk de hevige drang om nicotine te ‘scoren’ af.
• zoals eerder vermeld zijn er ook onderzoekers die de acupunctuur anti-rookbehandeling een zuiver psychologisch effect toedichten. Onder hen bevindt zich Adrian White (15) , een van de sprekers op het NAAV lustrumcongres in 1998. In zijn artikelen noemt hij acupunctuur 'a powerful placebo for this indication…it may have a place clinically as an adjunct in programs of smoking cessation'.

Al met al is er dus nog steeds geen sluitend bewijs te vinden waarmee de werking van de anti-rookbehandeling verklaard kan worden.

Meer overeenstemming bestaat er over het feit dat acupunctuur geen recidieven kan voorkomen. De anti-rookbehandeling kan de ontwenningsverschijnselen verzachten, maar als de motivatie om te stoppen zwak is, zal men toch weer gaan roken.

inhoudsopgave

overzicht scripties
beginpagina

4. Lasertherapie en stoppen met roken

Ter verduidelijking geef ik eerst een resumé van de algemene laserfysica. (16,17)

Laser is een acroniem voor Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation. Door energie toe te voeren aan een geschikt lasermedium (gas, vloeistof, vaste stof of halfgeleider) kunnen de atomen van dat medium in aangeslagen toestand worden gebracht. Bij terugval van de atomen naar hun basisenergie toestand komen er fotonen vrij. Een foton is een deeltje zonder massa, maar met een energie inhoud, bepaald door de golflengte van het licht.

Laser is dus licht, maar wel met bijzondere eigenschappen.

Laserlicht is idealiter:

• monochromatisch (licht van één kleur = één golflengte)
• gecollimeerd (de lichtbundel is parallel)
• coherent (de lichtgolven lopen in fase en in dezelfde richting)

Dit betekent dus dat een bundel laserlicht nauwelijks verstrooid wordt en zeer gericht is.

Van belang bij de toepassing van lasertherapie is kennis van enige doseringsparameters.

Het emissievermogen

beter bekend als het vermogen. Dit is de hoeveelheid uitgestraalde energie per tijdseenheid.

In symbolen uitgedrukt:

P = E/t

P= het vermogen uitgedrukt in Watt

E= uitgestraalde hoeveelheid energie, in Joule

t = tijd waarbinnen de hoeveelheid energie wordt uitgestraald, in seconden

Bij een continue laser (CW) is de hoeveelheid energie per seconde constant. Het gemiddelde vermogen is gelijk aan het maximale vermogen, dat dus steeds dezelfde waarde heeft. In het algemeen ligt het maximale vermogen van CW lasers voor toepassing in de softlasertherapie tussen 1 - 200 mW.

Bij een gepulste laser wordt in een korte tijdsduur (puls) een bepaalde hoeveelheid energie uitgestraald. Dit is dan gelijk aan het maximale vermogen (Pmax). Het gemiddelde vermogen wordt berekend aan de hand van de volgende formule:

Pgem = Pmax . Dt.f

Pgem = gemiddeld vermogen in Watt

Pmax = maximale vermogen in Watt

Dt = pulsbreedte in seconden

f = pulsfrequentie in Hertz

Lichtintensiteit, vermogensdichtheid

Deze parameter, die in de literatuur vaak wordt aangeduid als ‘power density’, is van groot belang bij de optimale dosering van de lasertherapie. De vermogensdichtheid wordt gedefinieerd als het gemiddeld vermogen gedeeld door de oppervlakte van de lichtbundel aan het uiteinde van de behandeltip. In formule:

PD = Pgem / A

PD = power density, vermogensdichtheid in Watt/cm (2)

Pgem = gemiddeld vermogen in Watt

A = oppervlakte van de lichtbundel aan uiteinde van de behandeltip, in cm (2)

Energiedichtheid

Hoewel in de literatuur de energiedichtheid vaak wordt genoemd, is deze parameter niet van doorslaggevend belang voor de bepaling van de laserdosering. De energiedichtheid kan berekend worden via de vermogensdichtheid:

ED = PD . t

ED = energiedichtheid, in Joule/cm (2)

PD = vermogensdichtheid in Watt/cm (2)

t = bestralingstijd in seconden

Uit deze formule volgt, dat een hardlaser (fotothermisch, snijdend) met een hoge PD en een zeer korte bestralingstijd dezelfde ED kan hebben als een softlaser (fotochemisch, niet-snijdend) met een lage PD en een lange bestralingstijd. Het moge duidelijk zijn dat er een dramatisch verschil in werking tussen deze lasers bestaat! Hieruit blijkt, dat de energiedichtheid op zichzelf geen informatie verschaft over de werking van een bepaalde laser. Inmiddels is bekend geworden, dat niet de hoeveelheid energie maar de vermogensdichtheid (PD) essentieel is voor een geslaagde lasertherapie.

In het kader van de anti-rookbehandeling maken we gebruik van softlasers, d.w.z. lasers met een vermogen < 1 Watt. Het licht van de softlaser passeert de huid zonder deze te beschadigen en stimuleert diverse biochemische processen op cellulair niveau. Er zijn diverse aanwijzingen, dat fotonen uit het (infra)rode spectrum bij voorkeur door de celmitochondriën geabsorbeerd worden. Deze fotonen worden dan gebruikt als extra 'energiebron' voor allerlei metabole reacties. Dit komt met name tot uiting in een verhoogde cellulaire ATP productie. Zodoende kan de lasertherapie succesvol worden toegepast ter ondersteuning van allerlei regeneratieve processen in het lichaam. Voorbeelden hiervan zijn een snellere wondgenezing bij diabetische ulcera en decubitus, en herstel van spier- en peesblessures. (18)

Ook in de acupunctuur heeft de laser een toepassing gevonden. Zoals vermeld in het boek van C. van der Molen (19) , kan de laser in vele gevallen de naald vervangen. Het voordeel is dat een patiënt met angst voor naalden toch een acupunctuurbehandeling kan ondergaan. Bij kinderen heeft de laser een praktisch voordeel.

KNO arts Hauswald (20) deed een vergelijkend onderzoek naar de effectiviteit van de naaldacupunctuur en de laser bij 65 patiënten met hooikoorts. Zij werden verdeeld over 3 groepen; naaldacupunctuur, laser en placebo-laser. In de met naalden behandelde groep trad 86% klachtenvermindering op, in de lasergroep 69% en in de placebogroep 53%.

Hoe kunnen we echter de werking van de laser verklaren als het Te Chi gevoel in de klassieke acupunctuur als essentiële voorwaarde voor het welslagen van de behandeling wordt beschouwd? Immers bij een laserbehandeling treedt in het algemeen geen duidelijke, voor de patiënt herkenbare, 'needling sensation' op.

Studies naar het effect van de ‘laserpunctuur’ richten hun focus tot nu toe vooral op de biochemische stimulerende eigenschappen van laserlicht. Dit mechanisme lijkt niet zonder meer bruikbaar als verklaringsmodel voor de anti-rookbehandeling.

Mogelijk biedt de hypothese over het analgetisch effect van de laser meer aanknopingspunten, hoewel ook hierover controverse bestaat.

Van de acupunctuur is bekend dat het analgetisch effect tot stand komt via milde naaldstimulatie van de dikke vezels; dit zijn Aβ (II) en Aδ (IIIa, lage drempel) vezels. (21)

Het pijnstillende c.q. modulerende effect ontstaat door:

a)    segmentale inhibitie van dunne pijngeleidende zenuwvezels (Aδ/IIIb, hoge drempel en C/IV vezels) door stimulatie van dikke vezels (‘gate control theory of pain’ Melzack & Wall)

b)   modulatie van de pijngeleidingsbanen door de formatio reticularis

c)    de productie van β endorfinen en enkefalinen in de thalamus/hypothalamus

De analgetische werking van de laser is waarschijnlijk het gevolg van een summatie van fysiologische effecten op diverse niveaus: (16,18)

a)    remming van ontstekingsprocessen, waardoor er minder algogene stimuli ontstaan

b)   vermindering van oedeem

c)    verhoging van de depolarisatie drempel van pijngeleidende vezels

d)   verhoging van de perceptiedrempel voor pijn

e)    stimulatie van dikke zenuwvezels

f)     stimulatie van de β endorfinen en enkefalinen productie

Hoewel er over bovengenoemde aspecten van de lasertherapie al veel bekend is, kan men voor het 'anti-rook effect' van de laser nog steeds geen plausibele verklaring vinden. Is er dan toch sprake van een placebo-effect of zouden verhoogde endorfine spiegels een rol spelen?

De wetenschappelijke literatuur laat ons op dit punt in het ongewisse.

Maar liefst twee (!) artikelen bleken er over de toepassing van de laser bij anti-rookbehandelingen te bestaan. Helaas viel ook bij deze studies nogal wat af te dingen op de methodologische kwaliteit.

Volledigheidshalve zal ik ze kort bespreken:

Zalesskiy et al. (1983) (22) behandelden een groep van 85 rokers, waarvan 92% opgenomen was in het ziekenhuis vanwege ernstige cardiovasculaire aandoeningen. De onderzoekers pasten een combinatie van ooracupunctuur en lasertherapie toe. Via vier speciaal geprepareerde (holle) acupunctuurnaalden werd het licht van een helium-neonlaser (golflengte =632,8 nm, CW, P=3 mW, PD=1 mW/m (2) ) op punten in de concha, tragus en anti-tragus gericht. Een behandelsessie duurde 25-30 min., waarna per oor 2 tot 3 verblijfsnaalden werden geplaatst. De totale behandeling bestond uit minimaal 4 en (indien nodig) maximaal 8 sessies. Van de participanten stopte 71% met roken, gemeten na 4 weken. Zalesskiy verklaart het effect als volgt. De combinatie van de laag-energetische laserbestraling met de mechanische prikkeling door de naald veroorzaakt een algemene lichamelijke en psychische relaxatie, hetgeen tezamen met een sterke motivatie van cruciaal belang is bij het ontwennen van de sigaret.

Tan et al.(1987) (23) pakten de zaken groot aan: 418 rokers ondergingen een anti-rookbehandeling met behulp van een laser. Helaas vermeldden ze niet welk type ze gebruikten, alleen dat het beste resultaat behaald werd met een vermogen van 3 mW en een behandelduur van 1 minuut per punt. Ter vergelijking werden 3 verschillende punten getest op hun effectiviteit: het galblaaspunt op de neus, Tim Mee (een punt dat even boven Long 7 ligt) en enkele (welke?) oorpunten. Als meest effectieve punten kwamen de oorpunten uit de bus. De behandelsessies vonden op 3 achtereenvolgende dagen plaats, waarna 3 dagen een pauze werd ingelast. Daarna weer 3 achtereenvolgende dagen behandelen, etc. Het criterium voor succes was vrij soepel: elke roker die na 2 weken 50% minder rookte dan voor de behandeling werd beschouwd als een positief resultaat. Dit leidde tot een hoog succespercentage van 85,7%. Een verklarende hypothese werd niet gegeven.

inhoudsopgave

overzicht scripties
beginpagina

5. Stand van zaken in de eigen onderzochte populatie

Niet gehinderd door duidelijke aanwijzingen uit betrouwbare wetenschappelijke literatuur, besloot ik zelf een eenvoudig onderzoekje op te zetten.

Hiervoor had ik de beschikking over twee diodelasers (GaAlAs en GaInP) van de firma Lasotronic uit Zwitserland.

De technische specificaties van beide apparaten staan vermeld in onderstaande tabel

Het gemiddelde vermogen van deze lasers bij 10 Hz kan als volgt gevonden worden.

In gepulste modus worden blokpulsen uitgezonden met een duur van 50 millisec.

Pgem.(IR) = 50.10 (-3) .W.50.10 (-3) s.10 Hz = 25 mW       Pgem. R = 30. 10 (-3) .50.10 (-3) .10 = 15 mW.

De behandeltip heeft een oppervlak van 9,6 mm (2) = 0,096 cm (2)

Daaruit volgt dat de vermogensdichtheid (PD) gelijk is aan:

50.10 (-3 ) /0,096 = 0,52 W/cm (2) voor de IR laser

30.10 (-3) /0,096 = 0,31 W/cm (2 )  voor de R laser

Op theoretische gronden had ik verwacht, dat de infrarode laser het beste resultaat zou geven. Immers deze golflengte dringt dieper door in de huid en heeft een groter vermogen.

Echter, al snel bleek dat de resultaten van rood en infrarood hetzelfde waren. Daarom heb ik gemakshalve de resultaten verder niet onderverdeeld naar de gebruikte golflengte.

Alle deelnemers werden behandeld met de laser volgens het onderstaande puntenschema:

1.    lichaamspunten beiderzijds; Di 4, Lo7, Kri 6, Ha 7, Le 3, Ma 36, Mi 6, Ni 3, Di 20. Dit zijn welbekende punten uit regelkringen, die zorgdragen voor verhoging van de psychische en lichamelijke weerstand en ontspanning.

2.    oorpunten beiderzijds; Shen men, nulpunt, basischakra, allergiepunt, omega 1 en 2, epifyse, verslavingspunt, frustratiepunt, agressiepunt, longpunt. Deze punten vormen deels de verslavingsas en werken met name in op de psychische stress die nicotine onthouding met zich mee brengt.

In totaal deden 175 mensen aan het onderzoek mee, die gemiddeld 20 sigaretten per dag rookten. De gemiddelde leeftijd was 46,7 jaar (uitersten 22-73 jaar), waarvan de grootste groep gevormd werd door 45 tot 60 jarigen. Er deden 99 vrouwen (56,6%) mee. Deelnemers werden willekeurig over vier groepen verdeeld:

I.     (n=43) behandeling van bovenstaande punten met MED 130 laser (IR of R) in CW modus, 30 seconden per punt

II.   (n=40) idem, maar dan met de laser in gepulste modus (10 Hz)

III.(n=47) behandeling van bovenstaande punten met MED 130 laser (IR of R) in CW modus (30 s), gevolgd door het plaatsen van 3 verblijfsnaalden op Shen men, basischakra en nulpunt (methode van Gelder)

IV.(n=45) idem, maar dan met 3 verblijfsnaalden op de meest actieve algemene en biotische oorpunten, zoals gemeten met de puntzoeker.

Elke deelnemer vulde vóór de behandeling een vragenlijst in (bijlage 1). De bedoeling hiervan was om een beeld te krijgen van het rookpatroon, het aantal stoppogingen en de sterkte van de motivatie om te stoppen. Opvallend was het aantal matig gemotiveerden in deze populatie. Bij iedere afspraak werd van te voren gezegd dat men 7 uur voor de behandeling niet meer diende te roken. Veel stoppers gaven echter toe hun laatste sigaret nog voor het praktijkgebouw opgestoken te hebben!

De stoppers kregen zo objectief mogelijke informatie over de behandeling. Ik probeerde in het voorgesprek irreële verwachtingen te neutraliseren door de nadruk te leggen op het belang van een goede motivatie en de daarmee verbonden eigen verantwoordelijkheid voor het slagen van de stoppoging. Ook werd er niets gesuggereerd over wat men zou moeten merken. Wel maakte ik notities van verschijnselen die tijdens behandeling spontaan door de deelnemers werden gemeld.

Bij ongeveer 1 op 10 participanten trok tijdens de behandeling een 'tinteling of elektrisch gevoel' door de ledematen. Sporadisch kreeg men een zoete of bittere smaak in de mond. Vrijwel iedereen voelde zich na afloop prima in vorm, hetgeen beschreven werd in termen als: 'relaxed, kiplekker, loom, voldaan, ontspannen, rustig, vol zelfvertrouwen'.

Na de behandeling werden de participanten verzocht om mee te werken aan een enquête die na 4 weken opgestuurd werd (bijlage 2). Van de 175 personen retourneerden 120 het enquêteformulier; een respons van 68,5%.

* een deelnemer was tevreden over de behandeling als men: redelijke tot geweldige steun ervaren had, de behandeling aan anderen zou aanraden en evt. een tweede keer met laser behandeld zou willen worden.

Over de verblijfsnaalden wil ik het volgende opmerken. Aanvankelijk gebruikte ik ASP naalden met pleister. Dit leverde een stroom telefoontjes op van mensen, die de naaldjes vaak na 1 dag al kwijt waren. Derhalve stapte ik over op Pyonex verblijfsnaalden, die langer in het oor bleven zitten.

Uit de na-enquêtes bleek dat men ofwel zeer tevreden of uiterst ontevreden over de laserbehandeling was. Opvallend genoeg bleek de tevredenheid niet afhankelijk van het wel of niet compleet gestopt zijn. Een aantal mensen bleef weliswaar roken, maar ze

konden het naar eigen zeggen beter in de hand houden. Weinig deelnemers waren echter bereid om hun eigen motivatie kritisch te beschouwen. Mislukkingen werden geweten aan de laser of aan andere externe factoren (bijv. stress op het werk, een partner die rookt, etc.).

inhoudsopgave

overzicht scripties
beginpagina

6. Discussie

Zoals we eerder gezien hebben scoort een anti-rookbehandeling d.m.v. acupunctuur op korte termijn (1 maand) maximaal 70% succes. Dit percentage daalt in de loop van de tijd, vooral in het eerste jaar.

De laserbehandeling blijft qua resultaat wat achter. In de door mij onderzochte populatie bracht groep III (laser plus verblijfsnaalden, methode van Gelder) het er het beste vanaf: 64,5% had na 4 weken nog niet gerookt.

Groep II (alleen laser in gepulste modus) scoorde het laagst, slechts 35,7%. Misschien is de vermogensdichtheid bij 10 Hz onder een kritische waarde gedaald, zodat er geen effect meer te verwachten valt.

In ieder geval liggen de percentages lager dan bij Zalesskiy (22) en Tan (23) , waarschijnlijk omdat:

*     mijn populatie bestond uit relatief gezonde personen, die (nog) geen schade van het roken ondervonden in tegenstelling tot de patiënten van Zalesskiy, die gehospitaliseerd waren wegens levensbedreigende aandoeningen. Dit is van invloed op de motivatie om te stoppen.

*     er slechts eenmaal behandeld werd en men het traject verder op eigen kracht moest afleggen

*     ik het stopcriterium strikt gehanteerd heb; vanaf 1 sigaret werd de stoppoging als mislukt beschouwd.

Uiteraard kunnen er uit dit onderzoek geen harde conclusies getrokken worden. Maar liefst 31,5% deed niet mee met de na-enquête. De Noordelijke volksaard ('horen, zien en zwijgen') een beetje kennende denk ik dat het werkelijke succespercentage een stuk lager zal zijn!

Qua werking denk ik dat de laser via een nog onopgehelderd mechanisme invloed uitoefent op zenuwbanen en het endorfine/enkefaline systeem. Aanwijzingen hiervoor zijn het ontspannen gevoel en soms zelfs een lichte euforie die bij de deelnemers optrad. Sommige mensen die naar eigen zeggen 'stijf stonden van de zenuwen' vielen tijdens de laserbehandeling zelfs in slaap. Ook begon bij velen de darmperistaltiek hoorbaar te werken. Wellicht wijst dit op een toename van de parasympaticotonus?

Daarnaast moet ook het psychologische effect natuurlijk niet onderschat worden. Een aantal deelnemers greep de behandeling aan om bepaalde zaken van zich af te praten (catharsis) of om hun stopstrategie te bespreken.

Laser en in sterkere mate acupunctuur halen misschien de scherpe kantjes van het afkickproces af. Doordat de stopper tijdelijk een gevoel van welbehagen ondervindt kan dit het vertrouwen in de hele onderneming vergroten, mits de juiste motivatie aanwezig is.

Hoe verhoudt het resultaat van laser of acupunctuur bij anti-rookbehandelingen zich tot andere methoden? (24,25)

stopadvies van de huisarts

volgens Engels onderzoek leidt advies om te stoppen na 1 jaar tot een succespercentage van 2%. Bij risicogroepen (zwangerschap, cardiovasculaire aandoeningen) was 8% na 1 jaar nog rookvrij.

cursus/gedragstherapie

hiernaar is nog weinig onderzoek verricht, maar naar schatting is het effect vergelijkbaar met een stopadvies; 2%.

nicotine vervangende middelen

een aantal toedieningsvormen zijn:

1.    nicotine inhaler

2.    nicotine tabletje sublinguaal (Microtab)

3.    nicotine pleisters

4.    nicotine kauwgom

De eerste twee worden (nog) niet veel gebruikt in Nederland.

Ad 3 het succespercentage na 1 jaar varieert van 13 tot 16,4%

Ad 4. volgens Clavel (10) daalt het succespercentage van 12% na 1 jaar naar 6% na 4 jaar

boek ‘Stoppen met roken’ van Allan Carr

deze anti-rook bijbel verscheen voor het eerst in 1985. Er zijn geen cijfers bekend over de effectiviteit. Tegenwoordig worden er aan de hand van het boek ook eenmalige 5 uur durende anti-rooksessies gehouden.

hypnose

deze methode wordt verschillend beoordeeld van 'geen bewezen effect' tot 19,5% na 1 jaar (11) .

bupropionhydrochloride (26-29)

werd aanvankelijk ontwikkeld als antidepressivum. Bij toeval werd ontdekt dat veel depressieve patiënten die met dit middel werden behandeld stopten met roken. Deze bijwerking werd gepromoveerd tot belangrijkste toepassing.

Sinds december 1999 is het onder de merknaam Zyban verkrijgbaar als ‘hulpmiddel bij het stoppen met roken in combinatie met ondersteuning van de motivatie om te stoppen met roken’. Een kuur van 9 weken van 300 mg/dag met een wekelijks ondersteunend gesprek van 15 minuten, leidde na 1 jaar tot 23% succes. Zoals we eerder zagen roken sommige mensen bij wijze van zelfmedicatie tegen depressieve gevoelens. Het ligt voor de hand om te veronderstellen dat de antidepressieve werking van bupropion verantwoordelijk is voor het anti-rookeffect. Echter het middel blijkt ook bij niet-depressieve rokers te werken. Bupropion is een zwakke remmer van de noradrenaline en dopamine re-uptake, terwijl het geen effect heeft op serotonine. Het exacte werkingsmechanisme is nog niet bekend. Ook is het effect van Zyban zonder psychologische ondersteuning nog niet onderzocht.

de 'zonder' methode

de meeste rokers stoppen bij voorkeur op eigen kracht. Het aantal rokers dat zonder hulpmiddelen stopt en na 1 jaar nog steeds niet rookt, bedraagt 5-6%. (30)

In het algemeen leiden hulpmiddelen op lange termijn niet tot een duidelijke toename van het aantal niet-rokers. Veel hoop is nu gevestigd op het nieuwe middel Zyban. Echter ook hierbij is de motivatie om te stoppen van doorslaggevend belang.

Hulpmiddelen worden door een kleine groep gebruikt. Volgens Amerikaans onderzoek (30) hebben doe-het-zelf stoppers in het algemeen meer succes dan stoppers die hulpmiddelen toepassen. De laatste groep bestaat voornamelijk uit zwaardere rokers (> 25 sigaretten/dag), rokers die meerdere stoppogingen ondernomen hebben, mensen van middelbare leeftijd en hoger opgeleiden. Met name voor rokers met een hoog risicoprofiel zijn hulpmiddelen nuttig.

inhoudsopgave

overzicht scripties
beginpagina

7. Conclusie

De claims van diverse lasertherapeuten (90-98% succes) worden door dit onderzoek niet bevestigd. Immers als na 1 maand al 42 tot 65% van de behandelde rokers recidiveert is er weinig reden tot optimisme voor de langere termijn.

Evenals bij de anti-rookbehandeling middels acupunctuur, is het resultaat bij de laser sterk afhankelijk van de werkelijke motivatie van de roker. Mogelijk komt het effect tot stand middels verhoging van de endogene endorfinespiegel. Waarschijnlijk speelt ook het psychologisch mechanisme een belangrijke rol.

De stoppers in de verblijfsnaaldengroep deden het iets beter, maar toch onvoldoende om het gebruik van de laser te verkiezen boven de acupunctuur.

De laser anti-rookbehandeling heeft een beperkte toepassing bij uitstekend gemotiveerde personen, die per se niet geprikt willen worden.

inhoudsopgave

overzicht scripties
beginpagina

8. Samenvatting

Aan het begin van dit nieuwe millenium hadden 800.000 rokers in ons land de intentie om hun verslaving aan te pakken.

Acupunctuur is een bekend hulpmiddel bij het stoppen met roken. Hoewel er weinig gedegen wetenschappelijke literatuur over dit onderwerp is gepubliceerd, varieert het succespercentage naar schatting tussen 19 en 88% (na 1 maand). Na langere tijd daalt het percentage tot ongeveer 6%.

Lasertherapie als hulpmiddel om te stoppen zou, volgens de lekenpers, voor 9 van de 10 rokers dè oplossing zijn. Eigen onderzoek laat zijn dat amper 60% na 1 maand nog abstinent is. Met verblijfsnaalden is de slaagkans enigszins te verbeteren.

De laser is voor deze indicatie zeker niet superieur aan de acupunctuur.

Zoals voor alle, al dan niet ondersteunde, stoppogingen geldt, is de persoonlijke motivatie van de stopper van doorslaggevend belang.

Summary

At the beginning of the year 2000, 800 000 Dutch smokers tried to break their habit. Acupuncture is a well-known aid for smokers who seriously want to quit.

Although there are very few good scientific publications on this subject, it is estimated that

19-88% of smokers who underwent acupuncture are still abstinent after 1 month. In the long term a lot of quitters will relapse, untill a level of 6% is reached.

In the late nineties, lasertherapy was recommended in the lay-press as being successful in 90% of all cases. This study reveals that nearly 60% of smokers treated with a CW diodelaser had not smoked after 1 month. By application of auricular press needles this figure could be improved a little, but lasertherapy is certainly not superior to acupuncture treatment. Most important is one’s personal motivation to stop smoking.

inhoudsopgave

overzicht scripties
beginpagina

9. Literatuur

1. Stahl S.M. Essential psychopharmacology. Cambridge: Cambridge University Press, 1996;359-63.
   
   
2. Fiore M. De pil tegen roken. Elsevier 4-9-1999: 98-101.
   
   
3. Broer J, Meyboom B, van der Molen T. Nieuwe mogelijkheden om te stoppen met roken. Medisch Contact 1999;54:1159-62.
   
   
4. Lüers J.F.J. Bupropion, blue mood, blackened lungs. Pharma Selecta 1999;15:76-9.
   
   
5. Ter Riet G, Kleijnen J, Knipschild P. A meta-analysis of studies into the effect of acupuncture on addiction. Br J of General Practice 1990:40:379-82.
   
   
6. Schwartz J.L. Evaluation of acupuncture as a treatment for smoking. Am J of Acupuncture 1988;16:135-42.
   
   
7. Tsiang C.T. Acupuncture in the treatment of specific disorders. Am J of Acupuncture 1982;10:30-5.
   
   
8. Choy D.S.J, Lutzker L, Meltzer L. Effective treatment for smoking cessation. The Am J of Medicine 1983;75:1033-36.
   
   
9. Clavel F, Benhamou S. Helping people to stop smoking: randomised comparison of groups being treated with acupuncture end nicotine gum with control group. Br Med Journal 1985;291:1538-9.
   
   
10. Clavel F, Paoletti C, Benhamou S. Smoking cessation rates 4 years after treatment by nicotine gum and acupuncture. Preventive Medicine 1997;26:25-8.
    
    
11. Schwartz J. Methods of smoking cessation. Med Clin of North America 1992;76:451-76.
    
    
12. Martin G.P, Waite P.M.E. The efficacy of acupuncture as an aid to stopping smoking. New Zealand Medical Journal 1981;93:421-3.
    
    
13. Waite N.R, Clough J.B. A single-blind, placebo-controlled trial of a simple acupuncture treatment in the cessation of smoking. Br J of General Practice 1998;48:1487-90.
    
    
14. Dong H, Berg J.E, Höstmark A.T. Effects of acupuncture on smoking cessation or reduction for motivated smokers. Preventive Medicine 1997;26:208-14.
    
    
15. White A.R, Resch K.L, Ernst E. Randomized trial of acupuncture for nicotine withdrawal symptoms. Arch Intern Med 1998;158:2251-55.
    
    
16. Van Breugel H.H.F.I. Lasertherapie in de medische praktijk. Oisterwijk: Van den Boogaard Uitgevers, 1996;41-72.
    
    
17. Sterrenburg P.G.J. Laser in de geneeskunde, principe, toepassing, gebruik. Weesp: uitgave via Carl Zeiss B.V., 1993;3-11.
    
    
18. Danhof G. Lasertherapie bij sportblessures. Hoogezand: Uitgeverij Stubeg, 1991;23-42.
    
    
19. Van der Molen C. Acupunctuur, leer- en handboek van de praktische acupunctuur. Lochem: Uitgeversmaatschappij De Tijdstroom, 1990;244-5.
    
    
20. Nascholing NAAV door C. van der Molen, dd. 19-1-1991.
    
    
21. Bekkering R., van Bussel R. Segmental acupuncture. In: Filshie J, White A. (eds): Medical Acupuncture, a Western scientific approach. London: Churchill Livingstone, 1998;109-11.
    
    
22. Zalesskiy V.N, Belousova I.A, Frolov. Laser-acupuncture reduces cigarette smoking: a preliminary report. Int J Acup & Electro-Ther Research 1983;8:297-302.
    
    
23. Tan C.H, Sin Y.M. The use of laser on acupuncture points for smoking cessation. Am J of Acupuncture 1987;15:137-41.
    
    
24. .Law M, Tang J.L. An analysis of the effectiveness of interventions intended to help people stop smoking. Arch Intern Med 1995;155:1933-41.
    
    
25. Ondersteuning bij het stoppen met roken, een voorlichtingsfolder van de Stichting Volksgezondheid en Roken, uitgegeven in het kader van de actie ‘Stoppen met roken 2000, Dat Kan Ik Ook!’
    
    
26. Bupropion hulpmiddel bij het stoppen met roken. Geneesmiddelenbulletin, nieuwe geneesmiddelen 2000;34:23-4.
    
    
27. Hurt R.D. et al. A comparison of sustained-release bupropion and placebo for smoking cessation. N Eng J Med 1997;337:1195-202.
    
    
28. Jorenby D.E. et al. A controlled trial of sustained-release bupropion, a nicotine patch, or both for smoking cessation. N Eng J Med 1999;340:685-91.
    
    
29. .Gambassi G, Bernabei R. Antidepressants and smoking cessation. Arch Intern Med 1999;159:1257.
    
    
30. Fiore M.C. et al. Methods used to quit smoking in the United States, do cessation programs help? JAMA 1990;263:2760-65.

inhoudsopgave

overzicht scripties
beginpagina

10. Stellingen

1. 'De grootste prestatie van de acupunctuur is het ontdekken van een aantal punten op het lichaam waarin zonder risico naalden kunnen worden gestoken.' citaat uit een interview met C. Renckens, voorzitter van de Vereniging tegen de Kwakzalverij in het AD van 25 februari 2000
   
   
2. 'Dat Renckens niets ziet in samenwerking is een geruststellende gedachte; nieuwe visies op genezing kunnen zich dan ook ongestoord ontplooien.' repliek van C. van der Molen in Trefpunt AD.
   
   
3. Roken is een vorm van zelfbedrog.
   
   
4. Nicotine: het antidepressivum met het ongunstigste bijwerkingenprofiel en de grootste opbrengst voor de Nederlandse Staat.
   
   
5. Gehoord in de wachtkamer: 'Als jij je nou het eerst laat behandelen, dan neem ik nog even een lekker sigaretje.'
   
   
6. Het drama van de (rook)verslaving is dat het enige wapen hiertegen, de wilskracht, tevens het voornaamste doelwit is.
   
   
7. Er zou in meer restaurants gelegenheid moeten zijn om rookvrij van het eten te genieten.
   
   
8. Rokers zijn tabacolisten.
   
   
9. Behandeling met een laser heeft ook een technisch placebo-effect: hoe indrukwekkender het apparaat, des te groter het vertrouwen van de patiënt.
   
   
10. Bij de psychiatrische anamnese is een asbak een onmisbaar attribuut.

inhoudsopgave

overzicht scripties
beginpagina