DE INVLOED VAN OOR- EN SEGMENTALE ACUPUNCTUUR OP PIJN EN BEWEGINGSBEPERKING BIJ SCHOUDERKLACHTEN IN DE HUISARTSENPRAKTIJK.

Scriptie in het kader van de opleiding tot arts-acupuncturist bij de Nederlandse Artsen Acupunctuur Vereniging. (NAAV-C diploma)

Drs. A. Deijl, huisarts - April 2003

Inhoudsopgave:

1. Inleiding/Vraagstelling.
2. De NHG-standaard schouderklachten
3. Theorie ooracupunctuur
4. Theorie segmentale acupunctuur
5. Onderzoek: “ De invloed van oor- en segmentale acupunctuur op pijn en bewegingsbeperking bij schouderklachten in de huisartsenpraktijk.”
- Doel
- Methode
- Resultaten
- Beschouwing
6. Conclusies
7. Samenvatting
    Summary
8. Literatuur
9. Bijlagen

1. Inleiding/Vraagstelling.

Met een incidentie van 15 tot 25 per 1000 patienten per jaar zijn schouderklachten een veel voorkomende reden voor een consult in de huisartsenpraktijk. In een normpraktijk (2350 patienten) ziet de huisarts per jaar zo’n 60 tot 70 patienten met deze problematiek.
Aangezien de patient fors gehinderd kan worden door pijn en bewegingsbeperking in het aangedane gewricht is er een groot appel op de arts hierin op korte termijn verbetering te brengen. Aanvankelijk is dan ook pijnstilling de belangrijkste pijler in de behandeling volgens de standaard schouderklachten van het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG).

In bovenstaand licht bezien zou een simpele interventie met effect op de pijn en bewegingsbeperking een welkome uitbreiding zijn op de therapeutische mogelijkheden van de behandelend huisarts.

Met een onderzoek naar het effect van acupunctuur bij schouderklachten uitgevoerd in mijn eigen praktijk heb ik getracht antwoord te krijgen op de volgende vragen:

Is er een effect te meten op de pijnbeleving en bewegingsbeperking?

Is er een verschil tussen oor- dan wel segmentale acupunctuur vergeleken met de gebruikelijke therapie?

Is het haalbaar deze acupunctuurbehandeling te implementeren in de dagelijkse (drukke) huisartsenpraktijk?

In deze scriptie zal ik eerst de huidige werkwijze volgens de NHG-standaard uiteenzetten, waarna een beknopte bespreking volgt van de theoretische achtergronden van de oor- en segmentale acupunctuur met de hier uit voortvloeiende keuzes ten aanzien van mijn onderzoek.
Hierna zal het door mij uitgevoerde onderzoek worden besproken, alvorens tot de uiteindelijke conclusies te komen.

naar inhoud

2. De standaard schouderklachten van het Nederlands Huisartsen Genootschap.

De huidige gehanteerde standaard schouderklachten van het NHG dateert van 1999. In principe wordt in de huisartsenpraktijk volgens deze richtlijn gehandeld bij patienten met schouderklachten.(bijlage 1.)

De belangrijkste punten ten aanzien van diagnostiek en beleid volgen hieronder.
De diagnose wordt gesteld op grond van de anamnese en het daarop volgende onderzoek.
Het schouderonderzoek omvat behoudens inspectie, de actieve abductie, passieve abductie en exorotatie. Op grond van de resultaten wordt getracht een onderscheid te maken in:

1. Schouderklachten zonder passieve bewegingsbeperking.
2. Schouderklachten met passieve bewegingsbeperking, eventueel te verdelen in voornamelijk beperkte abductie(a.) of voornamelijk beperkte exorotatie.(b.)

Het beleid bestaat uit de volgende stappen:

1. Voorlichting, adviezen ten aanzien van oefenen en eventueel analgetica.
2. Na 2 weken bij onvoldoende verbetering eventueel een lokale injectie met corticosteroiden, zo nodig na 2 weken te herhalen.
3. Bij onvoldoende herstel na 6 weken eventueel fysio- of oefentherapie.
4. Verwijzing (orthopeed) als ernstige klachten en/of belemmeringen blijven bestaan.

naar inhoud

3. Theorie auriculo- of ooracupunctuur

De ooracupunctuur, met als grondlegger de Franse arts Nogier, is een relatief nieuwe ontwikkeling binnen de acupunctuur. Uitgangspunt is de door bovengenoemde arts vastgestelde projectie van het menselijk lichaam in de oorschelp(fig.1,lit.2 ).
Door middel van empirisch onderzoek ontdekte hij de mogelijkheid via de oorschelp lokaal gebonden ziekten te diagnostiseren en te beinvloeden.
Op grond hiervan veronderstelde hij een representatie van het centraal zenuwstelsel als reflexgebied in het oor. Door prikkeling van deze gebieden is het mogelijk de respons van het lichaam op een pathologische aandoening te optimaliseren.
Voor het vinden van de betekenisvolle punten kan onder andere gebruikt gemaakt worden van een elektrische weerstandsmeter (puntzoeker), daar deze punten een verlaagde, danwel verhoogde, huidweerstand hebben.
Het op deze wijze aan een pathologische toestand gerelateerde punt, ook wel het OCP(=oorcorrespondentiepunt) genoemd, kan behandeld worden door het prikken van een naald. Theoretisch zou hierdoor via reflexwegen het centraal zenuwstelsel gemoduleerd worden met als gevolg effecten op het pathologische gebied en onder andere de pijnbeleving. (lit.8)

Op grond van het bovenstaande en de aanname dat bij schouderklachten het segment cervicale 5 en 6 het meest zijn aangedaan werd voor het onderzoek een puntkeuze gemaakt.
Twee verblijfsnaalden werden geprikt, de eerste in het schouder-OCP, de tweede in de wervel cervicale 5, dan wel 6, afhankelijk van de weerstandsmeting.

naar inhoud

4. Theorie segmentale acupunctuur

In de segmentale acupunctuur wordt uitgegaan van de westerse neuroanatomie en neurofysiologie. Een segment omvat een dermatoom, myotoom, sclerotoom en viscerotoom, die alle verbonden zijn via dezelfde gedeelde innervatie. Beinvloeding van elk deel van het segment door een ander deel is via deze innervatie mogelijk.

Segmentale symptomen als pijn (via achterhoorn, opstijgende banen), hypertone spieren (via de motorische voorhoorn) en autonome verschijnselen zoals zweten en kippevel (via de autonome laterale hoorn) kunnen zich op verschillende plaatsen in het segment presenteren.(fig.2)
Door de migratie tijdens de embryonale fase is het mogelijk dat delen van hetzelfde segment ver uit elkaar liggen, de neuronale verbindingen zijn er echter wel.

Voor een segmentale diagnose is het nodig bovengenoemde symptomen te vinden om zodoende het meest aangedane segment te kunnen aanwijzen. Vervolgens is via prikkeling (acupunctuurnaald) in het segment neuromodulatie mogelijk teneinde aandoeningen te behandelen.
Bij het prikken van een naald in huid of spier vindt stimulatie plaats van de dikke zenuwvezels ( type A beta en delta) die op hun beurt de dunne zenuwvezels ( type C ) inhiberen.
Resultaat is een verlaging van de sympaticotonus en beinvloeding van de pijn in het aangedane segment.
Bij milde niet-pijnlijke naaldstimulatie treedt dit effect op via drie wegen(fig3, lit.1):

1. “Gate-control” of inhiberen van de dunne vezels.
2. Stimulatie van de reticulaire formatie geeft serotonerge effecten via afdalende reticulaire en pijn modulerende banen.
3. Stimulatie van thalamus en hypothalamus, met respectievelijk afgifte van beta-endorfine en ACTH, resulterend in een analgetisch en anti-inflammatoir effect.

Bij pijnlijke stimulatie kan dit laatste endorfine-effect versterkt worden.

Daar bij schouderklachten structuren in het segment cervicale 5 het meest zijn betrokken werd voor het onderzoek gekozen voor acupunctuurpunten in deze regio.
De punten dikke darm 15, drievoudige verwarmer 14 en dunne darm 10, alle gelegen in het derma- en myotoom van cervicale 5 werden geprikt en, indien aanwezig, uitgebreid met een triggerpoint (pijnpunt).

naar inhoud


5. Onderzoek:
“De invloed van oor- en segmentale acupunctuur op pijn en bewegingsbeperking bij schouderklachten in de huisartsenpraktijk.

Doel
Het vaststellen of segmentale dan wel ooracupunctuur bij schouderklachten invloed heeft op de pijnbeleving, bewegingsbeperking en de hoeveelheid genomen medicatie.

Methode
De onderzoeksgroep bestond uit alle patienten met schouderpijn en abductiebeperking (NHG groep 2a) die zich gedurende twee maanden meldde in mijn praktijk of verwezen werden door collega-huisartsen. In totaal betrof het 12 patienten.
Zij werden op volgorde van binnenkomst over drie groepen verdeeld (1,2,3 –> 1,2,3 enz.).
Alle groepen vulden een formulier in met geslacht, leeftijd en duur van de klacht.(zie bijlage )
Er werd gevraagd de mate van pijn op dit moment met een cijfer aan te geven op een schaal van 1 tot 10 ( visueel analoge schaal=VAS).
Vervolgens werd de actieve en passieve abductie gemeten met behulp van een goniometer.
Hierna werd voor de drie groepen een verschillende behandeling uitgevoerd.

Groep A kreeg acupuctuur in het segment cervicale 5 van de aangedane schouder. Geprikt werden dikke darm 15, drievoudige verwarmer 14, dunne darm 10 en indien aanwezig 1 extra Ah Shi of triggerpoint.(fig.4) Gebruikt werden Shenzhou 0.20x13mm wegwerpnaalden.
De naalden bleven 30 minuten in situ en werden in deze periode 3x gemanipuleerd. De patient werd gevraagd het schoudergewricht af en toe te bewegen. Na een half uur werd opnieuw de pijnschaal ingevuld en de abductie gemeten.

Groep B kreeg ooracupunctuur door middel van ASP verblijfsnaalden in het OCP/schouderpunt en de wervel C5,6 na lokalisatie met de elektrische puntzoeker in het homolaterale oor.(fig.5) Ook deze naalden bleven 30 minuten ter plaatse en werden door de patient zelf een aantal keren gestimuleerd, waarna de pijn en abductie gemeten werd.

Groep C, de controlegroep, ontving het gebruikelijke huisartsgeneeskundige advies te oefenen op geleide van de pijn.

Alle groepen kregen een NSAID (Diclofenac 50mg) mee naar huis, met het verzoek dit zo nodig te gebruiken. Tevens werd hen gevraagd gedurende een week de pijnschaal in te vullen en het aantal genomen pijnstillers te noteren.
Aan het eind van de week diende de patient een schatting te maken van zijn actieve abductie en deze op het formulier aan te geven (in te tekenen), waarna dit werd geretourneerd.(bijlage 2.)


Resultaten
In totaal werden 12 patienten in het onderzoek betrokken. Elke groep bestond uit vier patienten. De gemiddelde leeftijd van de drie groepen schommelde rond de 50 jaar.
Bij de duur van de klachten viel op dat zeven patienten al langer dan 1 maand klachten hadden en deze redelijk verdeeld waren over de groepen.(tabel 1.)

Er lijkt geen relatie te bestaan tussen de duur van de klachten en de mate van de ervaren pijn in de drie groepen.

De gemiddelde pijnscore bij aanvang ontloopt elkaar niet veel in de verschillende groepen (A:5.75, B:6.0, C:5.5).

Na 30 minuten is er een gering verschil waarneembaar tussen groep A en B (A:4.5, B:5.25).

Als de aanvangsscore wordt vergeleken met die na 1 week valt op dat groep A, met een gemiddelde verbetering van 2.25 punt op de pijnschaal, het beter doet dan groep B en C (beide gelijkgebleven).

Het aantal genomen pijnstillers verschilt per groep aanzienlijk ten gunste van groep A. Zo gebruikte groep A in totaal 10 tabletten tegen respectievelijk B 24 en C 38 gedurende die ene week. Omgerekend naar het gemiddeld aantal genomen tabletten per patient per week betekent dit voor groep A: 2.5 tablet, voor groep B: 6.0 tablet en voor groep C: 9.5 tablet.(tabel 1.)

Wat de abductieverbetering na 1 week betreft doet de segmentale groep A het duidelijk beter dan groep B en C met gemiddeld 68.75 graad verbetering per patient ten opzichte van 11.25 graad voor B en C.
Bij vergelijking van groep A en B na 30 minuten is er ook een voordeel voor de segmentale groep, zowel bij de actieve als passieve abductie. Hierbij moet opgemerkt worden dat de passieve abductie in het eerste half uur meer verbetert dan de actieve abductie.(tabel 2.)

Beschouwing
Gezien de kleine aantallen onderzochte patienten (n=12) is het niet mogelijk wetenschappelijk verantwoorde conclusies te trekken. Het is echter wel mogelijk trends te ontdekken die in een groter onderzoek waarschijnlijk duidelijker terug te vinden zouden zijn.
In dit kader zullen hieronder de resultaten besproken worden.

Meest opvallend is de “overall” betere score van de segmentale groep (A) ten opzichte van de ooracupunctuur- en de controlegroep (B en C).
Als we deze verschillen nader beschouwen zijn de volgende opmerkingen te plaatsen.

Het effect op de pijn na 30 minuten is in groep A en B klein te noemen. Na een week is er alleen in groep A een vermindering van de ervaren pijn zichtbaar.
Ten aanzien van de ooracupunctuur is dit verrassend daar in de literatuur (lit.2 ) een sterk effect op pijnklachten beschreven wordt.
Mogelijke verklaringen voor deze matige resultaten zouden kunnen zijn:

1. De klachten bestaan al wat langer, waardoor een eventuele terreinbehandeling of 2e/3e fase behandeling noodzakelijk was.

2. Gebruik maken van de VAS (=Vasculair Autonoom Signaal) zou specifiekere informatie hebben gegeven met als resultaat een betere puntkeuze en mogelijk een groter effect.

3. Per toeval waren er in groep B een aantal non-responders.

De segmentale aanpak resulteerde in duidelijk betere scores op de pijnschaal. Het toch wat teleurstellende resultaat na een half uur is waarschijnlijk terug te voeren op het feit dat via de niet-pijnlijke/milde naaldstimulatie voornamelijk gewerkt wordt op het verlagen van de sympaticotonus (gate-control, pijn inhiberende banen).
Voor een extra pijnstillend effect (via endorfine release) zou toevoegen van “pijnlijke”-stimulatie/ elektrostimulatie van een extrasegmentaal of distantpunt een keuze kunnen zijn.

De grotere afname in pijnbeleving na een week, tezamen met de lage NSAID-inname gedurende die tijd, zou verklaard kunnen worden uit:

1. Het ”late effect” van de acupunctuur via de serotonerge en (hypo)thalame wegen.

2. Het doorwerken van de verlaging van de sympaticotonus op het bewustzijn (cortex) met als gevolg het beter durven oefenen van de schouder door de patient..

Deze uitkomsten zouden met name voor de groep patienten met een aversie tegen tabletten een therapeutische optie kunnen bieden.

Bij beschouwing van de abductieverbetering vallen een aantal zaken op:

1. Groep B heeft bij aanvang in graden gerekend een grotere abductiebeperking dan groep A. Er lijkt echter geen relatie te bestaan met het pijnniveau.

2. Er is een fors verschil in abductieverbetering ten voordele van de segmentale groep.
Zelfs wanneer de beste patient (A4) uit groep A en de slechtste patienten (B1,C1) uit de andere groepen worden verwijderd is er nog een aanzienlijk verschil.

De verklaring voor de goede resultaten van groep A op dit gebied is mijns inziens te vinden in het direkte effect op de hypertone spieren via verlaging van de sympaticotonus, met als gevolg een grotere bewegingsuitslag in het gewricht. De patient durft weer meer te bewegen, waarmee een zichzelf versterkende cirkel in gang is gezet met abductieverbetering als eindresultaat.
Mogelijk dat de injectie met corticosteroiden volgens de NHG-standaard via ditzelfde mechanisme werkt, daar een direkt effect van de vloeistof in het gewricht nooit is aangetoond.(lit.7,9)

In beide groepen is te zien dat de passieve abductie na 30 minuten meer verbeterd is dan de actieve. Hier kan mogelijk een relatie gelegd worden met de pijn. Door het actieve aanspannen van de spieren bij actieve abductie is er eerder sprake van een pijn-bepaalde beperking in de bewegingsuitslag.

Tenslotte nog enkele woorden met betrekking tot de uitvoerbaarheid van deze acupuctuurbehandelingen in de dagelijkse huisartsenpraktijk.
Tijd is een belangrijke factor in de huidige praktijkorganisatie. De segmentale behandeling kan in principe tijdens het spreekuur snel plaatsvinden. Voorwaarde is wel dat er een ruimte beschikbaar is om de patient een half uur te laten vertoeven. Aangetekend moet worden dat om eventueel extra pijnstillend te werken een uitgebreidere behandeling met eventueel elektronische apparatuur benodigd is. Tevens moet er gezien de resterende klachten na een week rekening gehouden worden met een vervolgbehandeling.
Om een effectieve ooracupunctuurbehandeling in te zetten lijkt meer tijd nodig te zijn voor een specifiekere auriculo-diagnose.

Samenvattend kan gesteld worden dat segmentale acupunctuur bij schouderklachten uitvoerbaar is in de huisartsenpraktijk.

naar inhoud

6. Conclusie

1. Segmentale acupunctuur lijkt een positief effect te hebben op pijn en bewegingsbeperking bij schouderklachten in de huisartsenpraktijk.

2. De resultaten van segmentale acupuctuur zijn in dit onderzoek beter dan die van de ooracupunctuur.

3. Ooracupunctuur in deze vorm bij schouderklachten heeft geen voordelen boven de gebruikelijke therapie.

4. Segmentale acupunctuur bij schouderklachten is in de huisartsenpraktijk praktisch uitvoerbaar.

5. Bij aversie tegen pijnstillers/tabletten is segmentale acupunctuur mogelijk een alternatief.

6. Om bewijzen te verzamelen en collega’s te overtuigen zullen nog vele naalden geprikt dienen te worden.

naar inhoud

7.Samenvatting

Aanleiding:
Scriptie ter behalen van het NAAV-C acupunctuurdiploma.

Doel:
Het vaststellen of segmentale dan wel ooracupunctuur bij schouderklachten in de huisartsenpraktijk invloed heeft op de pijnbeleving, bewegingsbeperking en de hoeveelheid genomen medicatie.

Methode:
Twaalf patienten met schouderpijn en abductiebeperking werden verdeeld over drie groepen. Een groep kreeg segmentale acupunctuur, de tweede ooracupunctuur en de controlegroep alleen advies en zo nodig pijnstilling. Gemeten werden de verschillen in pijnbeleving (via een visueel analoge schaal), de abductieverbetering en de inname van pijnstillers in de eerste week na het consult.

Resultaten:
Op alle gebieden (pijn, abductieverbetering en inname pijnstillers) is er een verschil ten voordele van de segmentale acupunctuur groep.

Conclusie:
Segmentale acupunctuur lijkt een positief effect te hebben op pijn en bewegingsbeperking bij patienten met schouderklachten in de huisartsenpraktijk.

naar inhoud

7.Summary

Occasion:
Thesis in order to receive the NAAV-C (Dutch docters acupuncture society) acupuncture certificate.

Goal:
To obtain whether segmental or auricular acupuncture has a positive influence on pain, impairment of abduction and painkiller-intake among the population with shouldercomplaints in the general practice.

Method:
Twelve patients with shoulderpain and impairment of abduction were divided into three groups. The first group received segmental acupuncture, the second ear-acupuncture and the control-group only received advice and painkillers to take if necessary. Measured were the differences in experienced pain (via a visual analogue scale), the improvement in abduction and the intake of painkillers during the first week after the consultation.

Results:
On all three aspects (pain, improvement of abduction and painkiller-intake) there was a difference in favour of the segmental acupuncture group.

Conclusion:
Segmental acupuncture seems to have a positive effect on pain and impairment of movement in patients with shouldercomplaints among the population in the general practice.

naar inhoud

8. Literatuur

1. Filshie J, White A, Medical Acupuncture, 1998, Churchill Livingstone.

2. Gelder AF van, Strategieen in de ooracupunctuur Deel 1,2,3, 1992, Lemma.

3. Hempen CH, Atlas van de acupunctuur, 1995, Sesam.

4. Macioca G, The foundations of chinese medicine/The practice of chinese medicine, 1994, Churchill Livingstone.

5. Molen C van der, Leer- en handboek van de praktische acupunctuur, 1999, Elsevier/De Tijdstroom.

6. NAAV cursusmateriaal auriculotherapie en segmentale acupunctuur 2001-2003.

7. NHG-standaard Schouderklachten, Huisarts en wetenschap, 1999; 42(5):222.

8. Oleson TD, Kroening RJ, Bresker DE, Pain, 1980 apr; 8(2): 217-229.

9. Wolf AN de, Mens JMA, Aandoeningen van het bewegingsapparaat in de algemene praktijk, 1994, Bohn Stafleu Van Loghum.

naar inhoud

9. Bijlagen

Tabel 1. Pijnscores en aantal pijnstillers.

A= segmentale acupunctuur

B= ooracupunctuur

C= controles

Pijn 1.= pijnscore bij aanvang

Pijn 2.= pijnscore na 30 min.

Pijn 3 = pijnscore na 1 week

*1-1= >1 week en < 1maand

Tabel 2. Abductie en abductieverbetering.

A= segmentale acupunctuur

B= ooracupunctuur

C= controles

Actief 1 = gemeten actieve abductie bij aanvang

Actief 2 = gemeten actieve abductie na 30 min.

Passief 1 = gemeten passieve abductie bij aanvang

Passief 2 = gemeten passieve abductie na 30 min.

Eind = geschatte actieve abductie na 1 week

Eind-Act 1 = actieve abductieverbetering na 1week