|
Pijnmanagement bij dieren
Brummen, 26 mei 2005
D.J. Megchelenbrink
Dierenarts
Inhoudsopgave
Het blijkt dat bij pijnbestrijding bij dieren – voornamelijk wordt gesproken over honden en paarden - vooral de chronische lokale pijnbestrijding van belang is en goede resultaten genereert. Dit kan vooral belangrijk zijn bij dieren die niet reageren op medicijnen en speciale diëten. In de anesthesie zal de acupunctuur van ondergeschikt belang blijven in verband met het immobiliseren van de patiënt en de arbeidsintensiviteit. Uit vele artikelen blijkt dat er weinig tot geen objectief onderzoek gedaan wordt. Voor een betere uitdraging en geloofwaardigheid van acupunctuur is in dit geval wetenschappelijker opgezet onderzoek noodzakelijk.
Alle pijnreceptoren (nociceptoren) zijn vrije zenuwuiteinden die reageren op mechanische, thermische en chemische prikkels.
Pijnreceptoren kunnen beïnvloed worden door een aantal endogene stoffen zoals bijvoorbeeld brachyline, serotine, histamine, kaliumionen, acetylcholine. En door een aantal proteolytische enzymen die gedurende een weefselbeschadiging vrij kunnen komen.
Pijnreceptoren zijn de smalle A delta en C afferente zenuwbanen die prikkels geleiden met een snelheid van 6 tot 30 meter per seconde en respectievelijk 0,5 tot 2 meter per seconde.
De pijnreceptoren ( A delta en C zenuwbanen ) volgen de banen naar de hersenstam en de thalamusregio.
Daarbij dient opgemerkt te worden dat er minstens twee duidelijke verschillen zijn in de weg die de zenuwbanen volgen bij mensen en huisdieren.
Allereerst volgen de somatische zenuwbanen bij de primaten de contralaterale hoorn in het ruggenmerg, terwijl bij vele dieren een diffuse bilaterale weg gevolgd wordt.
Bij primaten wordt de viscerale pijn wel langs bilaterale weg naar de hersenstam geleid.
Bovendien is het spinothalemisch systeem bij huisdieren samengesteld uit kortere neuronen met een aantal “tussenstations” die de prikkels aanzienlijk kunnen vertragen.
Hoewel het totale zenuwstelsel bij pijnsensatie is betrokken zijn de hersenstam en het ruggenmerg het meest intensief bestudeerd. Vooral de PAG (Peri Aquaductal Gray) en het gebied van de medulla oblongata (specifiek de nucleus rafus magnus) (zie tekening) spelen een belangrijke rol in de beleving van pijnsensaties.
Het analgetisch systeem bestaat uit drie belangrijke onderdelen:
1. Het PAG, van waaruit axonen lopen naar
2. De NRM (nucleus rafus magnus), van waaruit weer axonen afdalen naar
3. De dorsolaterale hoornen van het ruggenmerg, waarin zich het pijndempende complex bevindt. In dit complex kan de pijn onderdrukt worden, voordat het signaal naar de hersenen verzonden wordt (zie tekening). Bij dit proces zijn een aantal neurotransmitters betrokken, zoals endorfinen, serotonine en o.a. noradrenaline, die vooral in de hypothalamus, het PAG en de NRM gevormd worden. Enkele van deze neurotransmitters zullen wat nader bekeken worden.
De endorfinen bestaan uit enkephalinen, bèta-endorfinen, dynorfine.
Bèta-endorfine is een polipeptide en is tien tot honderd maal potenter dan morfine en heeft een langdurige werking. De hoogste concentraties kunnen worden gevonden in de hypofyse. Bèta-endorfine is behalve bij pijnbestrijding ook betrokken bij bloeddruk en lichaamstemperatuur. Hoewel endorfinen meestal in verband gebracht worden met hun analgetische eigenschappen hebben ze ook nog andere systemische eigenschappen, die overkomen met de effecten die door acupunctuur bereikt kunnen worden. Opiaatreceptoren zijn bijvoorbeeld ook aanwezig in de darmen, waardoor de motiliteit kan veranderen. Opiaatreceptoren kunnen ook bijdragen aan de vaso-dilatatie, zoals die ook bij acupunctuur waargenomen kan worden. Er is redelijke consensus dat analgesie door bèta-endorfine in het CSZ bepaald wordt, maar dat beschadiging van de hypofyse analgesie door acupunctuur negatief beïnvloedt. Er bestaat echter geen overeenstemming over hoe endorfinen vanuit de hypofyse de hersenen bereiken ten einde analgesie te bewerkstelligen.
Enkephaline heeft minder dan 1% van de potentie van morfine en wordt binnen enkele seconden tot hooguit minuten afgebroken. De hoogste concentraties kan men vinden langs de pijngeleidingsbanen zoals hiervoor beschreven. In het ruggenmerg heeft het net als dynorfine de taak de pijngeleiding te blokkeren.
Dynorfine wordt geproduceerd in het ruggenmerg vooral als respons op hoogfrequente elektrische prikkels en geeft dan een segmentale pijnbestrijding. Dynorfine is een potent opiaat met tweehonderd maal het analgetisch effect van morfine. Vele studies bevestigen het belang van opiaten in de acupunctuuranalgesie. Naloxone (een morfine antagonist) blijkt dan ook de acupunctuuranalgesie geheel of gedeeltelijk ongedaan te kunnen maken.
Serotonine wordt voornamelijk geproduceerd in de NRM. De serotonine aanmaak wordt gestimuleerd door een stijging van bèta-endorfine en enkephaline, dat weer teniet gedaan kan worden door toediening van naloxone. Serotonine heeft waarschijnlijk een belangrijke taak in het onderdrukken van de pijngeleiding van de hersenstam naar de frontale hersenen en de thalamus.
Norepinephrine is een andere mono-amine die acupunctuuranalgesie in bepaalde gebieden in de hersenen tegengaat. In het ruggenmerg echter schijnt het van essentieel belang te zijn om analgesie te bewerkstelligen. Evenals serotonine is de analgetische werkzaamheid van norepinephrine waarschijnlijk te danken aan de modulaties in de pijnwaarneming naar de frontale hersenen. Van de overige neurotransmitters die een rol bij de pijnwaarneming spelen, dient nog genoemd te worden substance-P. Een neurotransmitter die een rol speelt in het perifere afferente systeem, waarbij substance-P in het ruggenmerg de acupunctuuranalgesie vermindert, maar in het PAG waarschijnlijk door release van enkephaline een potent anti-nociceptief effect genereert.
Acupunctuur is een van de stimuli of stressfactoren die analgesie kan opwekken. In de laatste twee decennia is er door talloze studies, hoewel die elkaar nog wel eens tegenspreken, veel duidelijk geworden over het neurofysiologische verband tussen acupunctuur, pijn en analgesie. Zie onder andere het voorgaande over neurotransmitters.
Electro-acupunctuur reduceert de MAC (minimum alveolaire concentratie) voor wat betreft halothaananesthesie. De MAC is in dit geval de concentratie halothaan waarbij 50% van de proefdieren geen pijnreactie meer vertoond. Uiteraard werd bij alle proefdieren dezelfde pijnstimulus gebruikt. Na toepassing van acupunctuur bleek dat de nieuwe MAC tussen de 11% en 17% lager lag dan voor acupunctuur. Tevens bleek dit effect te gelden voor een aantal opiumderivaten, waarbij bleek dat intraveneuze toepassing van de opiumantagonist naloxone geen effect had op de MAC van halothaan na acupunctuurtoepassing. Hieruit blijkt dat er geen endorfinen betrokken zijn bij de manier waarop de MAC van halothaan gereduceerd wordt.
Er zijn een flink aantal indicaties om acupunctuuranalgesie te kunnen bewerkstelligen. Zoals pijnbestrijding zowel bij acute als chronische aandoeningen en chirurgische ingrepen. Er zijn bij acupunctuuranalgesie geen fysiologische nadelen zoals: ademdepressie, bloeddrukdaling en een daling van de cardiac-output aangetoond. Aangetoond is ook - en niet onbelangrijk - de verminderde kans op inwendige bloedingen, die na de operatie kunnen ontstaan. Deze effecten kunnen van groot belang zijn voor de kritische operatiepatiënt. Een ander belangrijk argument voor acupunctuuranalgesie is om postoperatieve pijn te voorkomen of te bestrijden. In sommige gevallen kan dit de voorkeur verdienen boven gebruik van opiaten. Denk hierbij bijvoorbeeld aan de brachycefalen in verband met ademdepressiva. Dezelfde punten en technieken die voor de chirurgie gebruikt zijn, dienen hiervoor gebruikt te worden. Een andere methode is om subcutaan lange naalden langs de operatiesnede te plaatsen en elektrisch te prikkelen. Ervaring met acupunctuuranalgesie is aanwezig bij paarden, runderen, schapen, honden en katten.
Voor chirurgische acupunctuuranalgesie kan de traditionele methode van naaldstimulatie gebruikt worden. Maar dit vereist twee personen die constant de naalden, die gewoonlijk gebruikt worden, moeten stimuleren. Uiteraard zal dit te arbeidsintensief worden. De enige praktische manier die altijd toegepast wordt, is dan ook electro-acupunctuur. Hierbij kunnen vele naalden door één apparaat gestimuleerd worden en kan de frequentie zonodig aangepast worden. Gebleken is namelijk dat het beter is de frequentie iedere 20 minuten te veranderen, omdat de analgesie anders af zal nemen.
Vrijwel geen enkel huisdier zal zich een chirurgische ingreep onder acupunctuuranalgesie vrijwillig laten welgevallen. Dus zal er in wat voor vorm dan ook enige dwang of sedatie aan te pas moeten komen. De chirurg zal het er niet op aan kunnen laten komen, dat het dier zich plotseling heftig zal verzetten, vaak alleen al door de ongewone houding waarin het wordt gedwongen. Indien het verzet van het dier te groot is, doet met er verstandig aan “gewone” anesthesie toe te passen.
De methodieken die gebruikt worden, zijn allen gebaseerd op electro-acupunctuur en kunnen grofweg verdeeld worden in lichaams- en ooracupunctuur. Over ooracupunctuur bij dieren is weinig bekend met waarschijnlijk als redenen, dat oren bij huisdieren bijna allemaal verschillend van grootte en vorm en soms flink behaard zijn. En niet in de laatste plaats zijn oren zeer gevoelig, waardoor er vaak onmiddellijk verzet zal plaatsvinden. Proefondervindelijk verdient het de voorkeur een electrostimulator aan te sluiten op reeds geplaatste stalen naalden elders in het lichaam.
De meest gebruikte methode om de benodigde hoeveelheid elektrische stimulatie te bepalen gaat als volgt: er wordt met een laag voltage begonnen en dit wordt langzaam verhoogd, totdat de spieren waarin de naalden zich bevinden beginnen te contraheren. Een aantal practici stopt op dit punt, terwijl anderen doorgaan, totdat het dier zich begint te verzetten en dan verminderen ze de hoeveelheid elektrische stimulatie langzaam. De meest gebruikte frequenties liggen tussen de 100 en 200 Hertz. De inductietijd totdat er analgesie is ingetreden, ligt op gemiddeld 20 minuten.
Gezien de vele neurotransmitters die betrokken zijn bij acupunctuuranalgesie, dient men tranquillizers of andere preparaten voor eventuele sedatie zorgvuldig te kiezen. Een aantal van deze preparaten kan namelijk de neurotransmitters, die de analgesie bewerkstelligen, tegenwerken.
Er zijn talloze boeken, tijdschriften, artikelen en congresverslagen over het gebruik van acupunctuur in de anesthesie of voor de preventie van pijn na operatie en ter bestrijding van pijn in geval van chronische pijnen als gevolg van artrose door wat voor oorzaak dan ook. Een aantal van de toepassingen die breed en min of meer succesvol zijn, zullen in het navolgende behandeld worden.
In de diergeneeskunde is er de laatste tien jaar pas een echte sprong gemaakt in het begrijpen van de fysiologie en de bestrijding van acute pijn. Door het toenemen van de gemiddelde leeftijd van onze huisdieren is er een toename van ouderdomsklachten, zoals artrose. De laatste jaren is er dan ook een massale toename te zien van pijnstillers waarvan de nsaid’s carprofen en miloxicam de absolute koplopers zijn. Deze COX-2 remmers kunnen vooral bij honden jarenlang toegepast worden zonder noemenswaardige bijwerkingen. De laatste ontwikkelingen bestaan echter uit nieuwe dieetlijnen met een aantal natuurlijke ontstekingsremmers, waardoor de kwaliteit van leven van de honden met sprongen vooruit is gegaan. Echter is er sprake van ernstige acute pijn, dan zullen er ook krachtiger pijnstillers gebruikt moeten worden. Bijvoorbeeld de opiaten, die als nadelen hebben het suf worden van de patiënt en die een uitgebreide registratie vereisen. Bovendien is er een bepaalde groep eigenaren die altijd bezwaar oppert tegen “giftige” medicijnen. Verder verdienen alleen al de nadelen, die acute pijn weet op te roepen, zoals stress, een adequate pijnbestrijding. Ook morele en ethische overwegingen ten faveure van pijnbestrijding spelen een aanzienlijke rol. Daarbij lijdt een flink aantal eigenaren net zoveel pijn als hun huisdier. De verzoeken om euthanasie van hun huisdieren zijn talrijk, omdat ze hun dier niet willen zien “lijden”.
Vanuit TCM oogpunt is pijn het gevolg van een excessituatie, die leidt tot stase van Qi en/of bloed. Bijvoorbeeld invasie van externe pathogene factoren, maar ook interne koude of hitte, kunnen stagnatie van Qi en/of bloed geven met pijn als gevolg.
Pijn kan ook veroorzaakt worden door deficientie van bijvoorbeeld bloed en Qi door Yindeficientie.
Het principe van acupunctuur is om de balans in het lichaam te herstellen door de Qi weer op de juiste wijze te laten stromen. Door acupunctuurnaalden op de juiste plaatsen aan te brengen, dat wil zeggen vaak proximaal, distaal en lokaal van de aangedane plek, kan de situatie sterk verbeterd worden. Uiteindelijk zal de Qi en bloedcirculatie weer op gang komen. De obstructie is opgeheven en de pijn is weg.
De analgesie geproduceerd door laagfrequente stimulatie kan zo goed als ongedaan gemaakt worden door naloxone. De hoogfrequente elektrostimulatie (100 – 200 Hz) induceert een release van serotonine, epinephrine, en nor-epinephrine en induceert een niet cumulatieve analgesie. In tegenstelling tot de laagfrequente analgesie wordt de hoogfrequente analgesie niet geantagoneerd door naloxone.
Het beste kan met de pijnbestrijding al voor de operatie worden begonnen, hetgeen de hoeveelheid anesthesiemiddelen beperkt en comfortabel is voor de ontwakende patiënt. Is dit niet mogelijk en gebeurt het toch postoperatief, dan is het raadzaam dit te doen, terwijl de patiënt nog onder narcose is, waardoor pijnstress voor een groot deel voorkomen kan worden. Electro-acupunctuur is ook hierbij aangewezen, omdat het een zekerder en betere analgesie bewerkstelligt, die uren tot dagen aan kan houden, afhankelijk van de gevolgde methode en de patiënt. Er zijn vele condities mogelijk om punten te kiezen. Eén ervan is kiezen voor punten in het aangedane gebied. Bij extremiteiten kan men ook de tegenovergestelde of contralaterale extremiteit kiezen. Vaak zijn er empirische punten, die zorgen voor een goede analgesie in soms meerdere gebieden. Een beproefd recept is ook punten te gebruiken proximaal en distaal van het pijnlijke gebied. (Een flink aantal van deze puntcombinaties wordt genoemd in tabel 24.1 van Veterinairy acupuncture van Allen M. Schoen). Een aantal van deze punten zal aan de orde komen bij enkele klinische problemen die navolgend bespoken zal worden.
De eerste goudkorrelinjecties werden in 1970 reeds door Young gedaan. Later werd er geëxperimenteerd met goudkorrels bij spondylose en ook epileptiforme patiënten. Voorwaarden voor een gunstige reactie op goudkorrels zijn de volgende:
- chronisiteit
- negatieve spiraal
- alkalose
Neemt de negatieve spiraal toe, dan zal ook de alkalose en dus de pijn toenemen. Dit is een betere methode voor de pijnwaarneming dan röntgenfoto’s, aangezien er tussen radiografische veranderingen en pijn geen direct verband hoeft te zijn. Een aantal dieren is in staat zelf deze negatieve spiraal te doorbreken. Dit geldt vooral voor jongere dieren. Deze jongere dieren kunnen echter ernstige pijnen lijden met minimale radiografische afwijkingen. Dit in tegenstelling tot oudere dieren, die radiografisch vrij ernstige artrotische afwijkingen kunnen laten zien zonder zichtbaar pijn te leiden. Volgens Durkes kunnen het best goudkorrels gebruikt worden met een metalen kern. De goudkorrels met een magnetische metalen kern zouden daarbij verreweg de beste resultaten geven.
De meest gebruikte methode is plaatsing van goudkorrels rond de aangetaste heup op de punten GA-30, GA-29 en BL-54. Volgens Durkes luistert de locatie van de korrels nauwkeurig, aangezien slechte plaatsing ieder positief effect teniet zal doen. Ook de hoek waaronder de naald ingebracht wordt, is van belang. Belangrijk is vooral het gewrichtskapsel niet te penetreren. Als de korrels op de juiste manier geplaatst worden, dient het dier binnen één week pijnvrij te zijn. Tweehonderdvijftig honden waren in de volgende studie betrokken.
In honden jonger dan 7 jaren werd een succespercentage van 99% verkregen voor wat betreft 100 % verbetering in mobiliteit en gangwerk. Bij honden tussen de 7 en 12 jaar was dit 80%. De resterende 20% gaf min of meer verbetering. In de groep 12 tot 16 jarigen werden de resultaten snel minder tot onder de 50%. De andere helft gaf geen verbetering. Het is niet precies bekend hoe de goudkorrels werken. Het meest aannemelijk is dat een positief elektrische spanning de negatieve rondom het gewricht opheft. Dit heft de pijn op en voorkomt verdere artrothische veranderingen van het gewricht. Dit zou ook kunnen verklaren, waarom magnetische korrels duidelijk beter werken. Bij een aantal honden kan men na een ½ tot 1 jaar decalsificatie van het gewricht zien. Helaas geeft Durkes nergens in zijn artikel aan, aan welke criteria de honden moesten voldoen voor wat betreft de radiografische afwijkingen, gang, pijnwaarnemingen enz.
Hielm Björkman c.s. opperde ernstige kritiek op de getrokken conclusies van het voorgaande en startte een dubbelblind onderzoek. Een aantal criteria waaraan de patiënten moest voldoen, werd vastgesteld en 38 honden werden in het onderzoek betrokken. 19 daarvan werden op de manier met gouddraad behandeld op de punten, zoals Durkes heeft aangegeven (GA-30, GA-29 en BL-54). Bij de andere 19 (de controlegroep) werd alleen de huid doorboord op drie willekeurige maar geen acupunctuur punten rond het heupgewricht. Gedurende zes maanden werden alle patiënten vier maal onderzocht door twee onafhankelijke dierenartsen en werd verslag uitgebracht door de eigenaren. Na deze periode werd er geëvalueerd en wat bleek: er was een duidelijke verbetering in locomotie en verbetering van pijn, maar er waren geen statische verschillen tussen beide groepen.
De gebruikte methodes verschillen duidelijk. Durkes gebruikte goudkorrels met een magnetische kern terwijl Hielm Björkman gouddraad 24 karaat en 2 mm gebruikte. Daarbij werden in het laatste onderzoek strenge leefregels aan de patiënten voorgeschreven, waardoor op zich de klachten al kunnen verbeteren. Daarnaast werd aan de patiënten die erg veel pijn leden meloxicam verstrekt. De ernst van de klachten was mijns inziens in het onderzoek van Hielm Björkman waarschijnlijk veel groter. 22% van de patiënten had chirurgie ondergaan. Verder is het onderzoek van Hielm Björkman eigenlijk te kleinschalig. Zo zijn dit twee onderzoeken die niet te vergelijken zijn. Het boeiende van dit onderzoek is echter wel, dat er geen verschil is tussen de groepen die wel en niet met gouddraad behandeld zijn. Het lastige en vaak onmogelijke om te vergelijken zijn de verschillende gevolgde methodes en verschil in aangehouden criteria. In een aantal doorgenomen publicaties komt echter wel naar voren dat de door acupuncturisten gedane onderzoeken aanzienlijk positiever uitpakken, dan de vaak dubbelblind uitgevoerde onderzoeken van niet-acupuncturisten. Ik kan mij daarbij niet aan de indruk onttrekken, dat veel onderzoekers naar een resultaat toe werken. Tevens zijn deze onderzoeken te beperkt om er conclusies aan te verbinden.
Janssens (1987) toonde aan dat niet bij alle individuen punten op exact dezelfde plaats hoeven te liggen. Debrinitie (1993) liet daarbij zien dat manipulatie van niet acupunctuurpunten (maar wel daarbij in de buurt gelegen) een zelfde soort effect kunnen oproepen als “echte” acupunctuurpunten. Dit zou een mogelijke verklaring kunnen zijn van de positieve effecten bij de controlegroep. Een echte verklaring, waardoor beide groepen verbeterden kan echter niet gegeven worden. De conclusies die Hielm Björkman uit dit onderzoek trekt, worden aangevochten door Cebuliak (2002). Zij beweert dat de uitkomst dat beide groepen verbeteren niet meer is dan een aanname. Ook was er geen controlegroep aanwezig die niet behandeld werd. De snelheid waarmee de patiënten verbeterden, is volgens Cebuliak waarschijnlijk een gevolg van de behandeling, omdat “selfhealing” een veel langere periode in beslag zou nemen. Verder geeft ook Cebuliak geen verklaring voor de verbetering van beide groepen. Eenzelfde resultaat laat Gainor (2002) zien in een onderzoek van 30 honden die waren geopereerd aan een kruisbandlaesie. Deze honden werden onderverdeeld in drie groepen:
- De electro-acupunctuurgroep (GA-33, GA-34, LE-8, MI-9 en xijan)
- De morfinegroep (deze dieren ontvingen onmiddellijk na het beëindigen van de operatie morfine)
- De placebogroep (deze kregen op zes plaatsen willekeurig naalden, waarbij elektrische stimulatie werd toegepast)
De groepen waren willekeurig samengesteld. Ook uit deze proef blijkt dat de resultaten uit de groepen 1 en 3 vergelijkbaar zijn, wat er op zou duiden dat de plaatsing van de naalden van ondergeschikt belang is.
Spondylose is een van de oorzaken van voortschrijdende verlamming bij een aantal grote hondenrassen. De ventrale brug en hakenvorming van de vertebrae kan zich vanaf de thorax tot in het bekken voordoen. Het is waarschijnlijk een reactie op instabiliteit op de wervelkolom door wat voor aandoening dan ook. De aandoening is progressief en kan in een aantal gevallen behoorlijk pijnlijk zijn. Aangezien het een aandoening is die op latere leeftijd voorkomt, zijn er vaak meerdere factoren die paralyse en of pijn in de hand kunnen werken. Om spondylose te behandelen worden langs de blaasmeridiaan door een aantal auteurs drie goudkorrels in ieder punt geplaatst; binnen één week moeten de resultaten goed zijn.
Lage rugpijn is een klacht die humaan veel voorkomt, maar ook bij paarden een veel geconstateerde klacht is. Een vrij logische klacht als men kijkt naar het gewicht en het intensieve gebruik van een aantal gebruikspaarden. De diagnose lage rugpijn is bij een paard overigens niet eenvoudig te stellen en komt vaak neer op een diagnose per exclusionum. De allopatische behandelingen van klachten leveren in het algemeen weinig blijvende verbetering op en daarom is het interessant om een onderzoek van Martin en Klide eens wat nader te beschouwen.
350 paarden waren in de review betrokken. Deze paarden hadden dermate ernstige klachten, dat ze niet voor het doel geschikt waren, waarvoor ze waren aangeschaft. De paarden werden ingedeeld in vier groepen afhankelijk van het tijdstip van doorverwijzen.
Groep 1 bestond uit 15 paarden
Groep 2 bestond uit 15 paarden
Groep 3 bestond uit 305 paarden
Groep 4 bestond uit 15 paarden
Alle groepen bestaan uit dieren van verschillend geslacht en/of verschillende rassen. Groep 1 werd behandeld op de traditionele wijze door middel van acupunctuurnaalden. Groep 2 werd behandeld door acupunctuurpunten te stimuleren gedurende twee minuten met een infraroodlaser (904 Nm, 300 mW, 360 pulsen/minuut)
Groep 3 werd wekelijks op de plaats van de acupunctuurpunten geïnjecteerd met 1 ml NaCl zonder verdere toevoegingen.
Groep 4 werd éénmalig behandeld op dezelfde wijze als groep 3, maar dan werd aan een halve ml NaCl een halve ml methylprednisolon toegevoegd (depomedrol).
In tegenstelling tot bij de mens is het bij paarden van essentieel belang de gebruikte punten te desinfecteren alvorens te injecteren. Paarden zijn buitengewoon gevoelig voor infecties en de gemiddelde paardenliefhebber weet alles over aansprakelijkheid. De puntcombinaties die gebruikt werden, verschilden bij de eerste zes paarden; de rest (343) werd behandeld met de punten T-2, T-4, T-LR, T-10 en HL-10. Hierbij dient aangetekend te worden dat T staat voor trunk en HL voor Hind-Limb, een andere nomenclatuur. Daarbij dient met ook nog te beseffen dat deze punten bij het paard op anatomisch andere plekken liggen dan bij de mens (zie tekening).
De paarden werden behandeld gedurende twee tot zeventien weken. Hierbij was voor een enkel paard sedatie of een praam nodig. Bij geen resultaat tussen de vier en zestien weken werd de behandeling gestopt. De groep 4 paarden kregen één behandeling.
De paarden werden geëvalueerd voor, tijdens en na behandeling. Onafhankelijk van elkaar beoordeelden de berijders, eventuele trainers en de onderzoekende en behandelende dierenartsen de resultaten. De resultaten werden beoordeeld als volgt:
- verbetering van de rugpijn, maar niet klachtenvrij
- zodanige verbetering dat het dier weer geschikt was voor het beoogde doel
- geen verbetering
De vier waarnemers dienden het eens te zijn over de resultaten.
Resultaten:
- Van de groep 1 dieren verbeterde 87%.
- Groep 2 liet een resultaat zien van 73% verbetering.
- Van de 231 dieren uit groep 3 verbeterde 75%
- Groep 4 reikte tot 53%.
Van de groep 3 paarden werden er honderd vier maanden wekelijks gevolgd. Alle honderd hadden nabehandeling nodig. Deze bestond uit gemiddeld veertien behandelingen met een interval van vier weken. 73 paarden konden daarna weer als gebruiksdier aan de gang. Uit bovenstaande samenvatting blijkt dat er weinig verschil is in de gevolgde methode. De combinatie NaCl + methylprednisolon blijft mogelijk wat achter, doordat slechts een eenmalige behandeling plaats vond. Een opvallend gegeven is wel dat 20% van de patiënten een dag later een verergering van de klachten had, gedurende de eerste behandelingen. Een fenomeen dat men ook bij honden ziet, die worden behandeld voor chronische pijnklachten. Wel verbeterden alle paarden die eerst een verergering van klachten hadden. Meegenomen werd ook het gegeven dat een flink aantal dieren tevoren op allopatische manier behandeld was. Een duidelijk verschil met de niet-behandelde dieren kon uit de resultaten niet worden opgemaakt. Jammer is in dit geval ook weer, dat er geen jarenlange follow-up heeft plaatsgevonden van een aantal dieren, waardoor we geen inzicht hebben in de resultaten op langere termijn.
Uit een studie over analgesie en anesthesie blijkt dat er wel degelijk mogelijkheden zijn om bij een aantal patiënten - denk hierbij vooral aan kritische patiënten - acupunctuuranalgesie toe te passen. Mijns inziens is de veterinaire anesthesie de laatste jaren echter zo in kwaliteit toegenomen, dat dit moeilijk praktisch te verwezenlijken zal zijn. Denk hierbij aan de weerstand die de patiënt plotseling kan bieden, waardoor paniek voor de hand ligt. Moet men in dit geval sedatie toepassen, dan is de stap naar totale anesthesie nog maar klein. Bovendien zal het in veel praktijken een te tijdrovende bezigheid zijn, die weinig voordelen biedt. Anders is het gesteld met de chronische pijnbestrijding. Als de pijn lokaal is en medicatie is eindeloos en duur, dan is het overwegen van acupunctuur zeker de moeite waard. Uit een aantal onderzoeken en reviews blijkt dat er zeker verbetering van de klachten optreedt. Een zwak punt hierbij is dat over de kwaliteit en duur van de analgesie vrijwel nergens duidelijkheid te vinden is. Ook over de hoeveelheid behandelingen bestaat onduidelijkheid. Het zal ook niet eenvoudig zijn de kwaliteit van analgesie bij dieren vast te stellen, niet anders dan na uitgebreid onderzoek. Hierbij dient men wel te beseffen dat de resultaten niet voortkomen uit wetenschappelijk, dubbelblind controlegroep- onderzoek, maar uit de dossiers van veterinaire acupuncturisten en dus zeker gekleurd zullen zijn, zoals een aantal niet-acupuncturistonderzoekers min of meer hebben aangetoond. In de toekomst zal “objectiever” onderzoek ook beslist noodzakelijk zijn, wil men niet ter linker en ter rechter zijde ingehaald worden. Dit laatste geldt uiteraard niet alleen voor de veterinaire acupunctuur.
Veterinaire acupunctuur is een mogelijk goede aanvulling op de bestrijding van chronische pijn in een groot aantal gevallen. Daarbij dient er zorg voor gedragen te worden dat de resultaten behoorlijk zijn met een beperkt aantal behandelingen, daar slechts 1 tot 2% van de huisdiereigenaren verzekerd is voor alternatieve geneeswijzen. Anders is het gevaar groot dat een flink aantal eigenaren af zal haken door de te hoge kosten, met een slecht tot geen resultaat als gevolg. Dit zal ook de naam van de acupunctuur niet ten goede komen. Veterinaire analgesie ten behoeve van chirurgie zie ik persoonlijk niet zitten, omdat het te arbeidsintensief is en niet veilig in verband met de weerstand van de patiënt.
- Cebuliak, K.
The efficacy of acupuncture for osteoarthritis.
Australian Veterinary Journal
2002 volume 80(3): 128
- Gainor, J.S.
Investigations of techniques for alleviating acute post-surgical pain.
Proceeding of the Mayday conference
Ithaca , NY 2002
- Hielm-Björkman, A et al.
Double blind evaluation of implants of goldwire at acupuncture points in the dog as a treatment for osteoarthritis induced by hipdysplasia.
Veterinary record
2001, october 13:149(15):452-456
Veterinary acupuncture, Ancient art to Modern medicine.
2001: second edition Publ. Elsevier Science
- Mittleman, E. et al.
A brief overview of the analgesic and immunologic effects of acupuncture in domestic animals.
Journal of the American Veterinary Medical Association
2000 volume 217(8):1201-1205
- Jansens, L.A.
The role of acupuncture in analgesia.
Tijdschrift voor diergeneeskunde
1993, March 118:supplement 1:11s-12s
- Klide, A.M.
Acupuncture analgesia.
Veterinary Clinics of North America Small Animal Practice
1992 volume 22(3):374-379
- Klide, A.M. , Martin jr B.B.
Acupuncture for the chronic backpain in the horse.
16 th IVAS congres on veterinary acupuncture
1990: 32/1
- Fleming, P
Nontraditional approaches to painmanagement.
Veterinary Clinics of North America Equine Practice
1985 volume 18(1): 83-105
- Gainor, J.S.
Acupuncture for management of pain.
Veterinary Clinics of North America Small Animal Practice
1979 volume 30(4)
|
