| |
Depressie en huidafwijkingen
G.P. Zijderveld, arts
Geschreven in het kader van een scriptie-opdracht voor de Nederlandse Artsen Acupunctuur Vereniging
Inhoud
INLEIDING
HOOFDSTUK 1: CASUS:
HOOFDSTUK 2: TCM ONDERZOEK
HOOFDSTUK 3: BEGRIP VAN DE KLACHTEN OP TCM NIVO GEDURENDE DE OPLEIDING
HOOFDSTUK 4: TCM-DIAGNOSE SCHEMA
HOOFDSTUK 5: DEPRESSIE
HOOFDSTUK 6: HUIDZIEKTEN
HOOFDSTUK 7: BEHANDELING TIJDENS DE OPLEIDING
HOOFDSTUK 8: VERBETERING VAN DE PUNTKEUZE
CONCLUSIE
SAMENVATTING
LITERATUURLIJST
DISCUSSIEPUNTEN
INLEIDING
Vanaf het begin van de acupunctuuropleiding ben ik geboeid geweest door het Chinese orgaan GAN: de lever. De dynamiek en de verstoring van de dynamiek van dit orgaan hebben me sterk geïntrigeerd, waarschijnlijk nog het meest omdat het me inzicht gaf in mijn eigen psychische en lichamelijke functioneren. Daarnaast gebeurde het dat A., de cliënt waar deze casus over gaat, zich gedurende het eerste jaar behulpzaam aanbood als proefpersoon bij wie ik acupunctuurpunten kon leren prikken. Na verloop van tijd ging ik hem ook behandelen voor kleine klachten en al snel had ik het vermoeden dat zijn problemen voor een groot deel met ’de lever’ te maken hadden. A. stemde ermee in dat ik hem gedurende de opleiding naar mijn kunnen als mijn cliënt zou behandelen.
In deze scriptie zal ik eerst de casus, de TCM-anamnese en de door mij gestelde TCM-diagnose weergeven. Daarna ga ik nader in op de TCM-visie op depressie en op huidziekten Vervolgens bespreek ik the therapie zoals ik deze gedurende de opleiding heb toegepast en hoe ik die na het schrijven van deze scriptie toe zou passen.
Het doel dat ik mij voor de scriptie had gesteld was een evaluatie van de punten die ik in de loop van de tijd geprikt heb, het verbeteren van deze puntkeuze en een verdieping van de kennis die hiervoor nodig was. Mogelijk zal ook de bespreking van deze scriptie bijdragen tot een beter inzicht in de problemen van mijn proefpersoon en de mogelijkheden voor therapie.
Ik heb mij niet verdiept in de westerse kant van deze casus. De diagnosen van de huidafwijkingen en de depressies waren voor het grootste deel al door de huidarts en de psychiater gesteld. De verschillende door hen ingestelde therapieën hadden ondanks langdurige toepassingen geen succes.
A wil ik bedanken voor alles wat ik van en door hem geleerd heb, ik hoop de kans te krijgen hem nog verder te behandelen.
De door A. gebruikte Engelse woorden geven zijn ervaringen vaak beter weer dan de Nederlandse vertaling, soms gebruik ik daarom, tussen aanhalingstekens, zijn eigen woorden. Dit geldt ook voor de in Engelse teksten gevonden uitdrukkingen en zinsneden.
HOOFDSTUK 1: CASUS
Het gaat om een nu 54-jarige man, geboren in Wales. Hij was 52 jaar toen ik hem begon te prikken. Ik kende hem al langer en zou hem vanuit de TCM beschrijven als een lever- harttype. Hij is gul, hartelijk en behulpzaam, houdt van converseren en verhalen vertellen, heeft overzicht over het leven en heeft een sterk gevoel voor humor. Soms neigt hij zichzelf op te branden en hij put zichzelf dan volledig uit, luisterend naar zijn verhalen gebeurde dat vroeger regelmatig en met het ouder worden steeds minder. Hij leeft sterk intuïtief en ‘imaginative’, zijn creatieve talenten liggen met name op het gebied van taal en muziek. Restricties benauwen hem en hij heeft een grote drang tot rebellie en het zoeken naar vrijheid en onafhankelijkheid. Hij is praktisch en pakt dingen doelgericht aan, het maakt hem ongeduldig als anderen dit niet doen. Regelmatig lijdt hij onder gevoelens van frustratie en woede, hij beschrijft zijn woede als een chronisch aanwezig beest dat zich in zijn nek heeft vastgebeten en waarmee hij moet leren leven.
Ik zou hem ook beschrijven als een Yang-type: hij is expressief, sterk, stevig gebouwd (met name zijn bovenlichaam), heeft een duidelijke, heldere stem (zingt graag) en heeft behoefte aan een stimulerende omgeving. Als hij ziek is gebeurt dat acuut en meestal is hij dan ook snel weer beter. Normaal gesproken is hij levendig en naar buiten gericht. Bij het oplossen van problemen zoekt hij voor een actieve benadering, moeten kiezen tussen ‘fight or flight’ betekent bij hem vrijwel altijd ‘fight’.
Zijn verleden is traumatisch en problematisch. Als kind werd hij psychisch verwaarloosd, van zijn moeders kant was er veel afkeuring. Gedurende een twee jaar durende ziekenhuis-opname in een engels ziekenhuis vanwege tuberculose in de botten van zijn wervelkolom hebben zijn ouders hem, ondanks een overbrugbare reisafstand, nauwelijks opgezocht. Hij was 4 jaar toen hij werd opgenomen, voor een groot deel van de tijd lag hij in een korset wat voor hem erg moeilijk is geweest. Als kind van een luchtmachtofficier verhuisde hij elke paar jaar naar een andere luchtmachtbasis, eerst in Wales, later in Kenia. Hij kreeg geen kans zich te hechten, vriendjes en ook huisdieren waren tweejaarlijks. Op zijn 16de verliet hij het ouderlijk huis en verloor het contact met zijn ouders. Zijn verdere leven verliep avontuurlijk maar ook onrustig. Hij had veel seksuele partners, gebruikte vele soorten drugs en raakte verslaafd aan alcohol. De laatste 10 jaar waren er met name belangrijke problemen op het praktische vlak: wonen, werk, financiën en verblijfsvergunning. Voortdurend waren er hierdoor zorgen, boosheid en gevoelens van onzekerheid en bedreiging. De meeste van deze problemen zijn thans opgelost en zijn leven is wat dat betreft in een rustiger vaarwater gekomen. Op latere leeftijd (47) volgde hij een universitaire opleiding en thans is hij leraar Engels op een middelbare school. Zijn leven is rustiger geworden, en hoewel hij nog steeds houdt van verandering is hij continuïteit en stabiliteit meer gaan waarderen.
Er zijn verschillende psychische en lichamelijke problemen. Zolang hij zich kan herinneren heeft hij last van terugkerende, heftige depressies. Twee tot drie keer per jaar drinkt hij veel alcohol voor ongeveer een week (‘bender drinking’), daarbuiten drinkt hij geen alcohol en hij gebruikt al sinds jaren geen drugs meer. Vóór hij begint te drinken voelt hij zich meestal ‘weird’ (onheilspellend/vreemd) en heeft hij het gevoel dat zijn hele lichaam in brand staat. Soms is hij dan opgewonden en geagiteerd. Deze episoden kenmerken zich ook door slaapstoornissen en dromen/nachtmerries. Na een aantal dagen wordt hij steeds depressiever, hij ziet dan geen reden meer om te leven. Na het drinken is hij ook lichamelijk volledig uitgeput, hij heeft geen zin om te praten of te denken, hij wil alleen slapen onder veel dekens. Voor drie tot vijf dagen ligt hij op bed, hij heeft schuldgevoelens en voelt zich geestelijk en lichamelijk ‘op’. Er is dan een totaal gebrek aan initiatief, motivatie en ‘drive’. Voor zijn psychische klachten heeft hij een aantal psychiaters bezocht en gebruikte hij verschillende soorten medicatie, waaronder antidepressiva en kalmerende middelen. Dit alles heeft hem niet verder geholpen.
Lichamelijk heeft de laatste 10 á 11 jaar met name klachten van verschillende huidproblemen:
* Chronische psoriasis vulgaris. De laesies kunnen erg rood zijn, soms zien ze er wat bleker uit. Voor een korte periode was er pusvorming aan handpalmen en voetzolen. De meeste psoriasis-plekken zitten rond de ellebogen, op de handrug en op de bovenkant van vingers en duim.
* Chronisch, droog eczeem op de voorkant en binnenkant van de onderbenen, sterk veranderlijk in heftigheid en roodheid. Soms zien de laesies er bleek uit, soms zijn ze heel vurig en zijn er bloedige krassen aanwezig door krabben in de slaap. Overdag is hij zich niet zo bewust van jeuk.
* Vlindervormige uitslag in het gezicht die met name opkomt bij en na stressvolle gebeurtenissen. De uitslag komt snel op en bestaat uit een vurige roodheid met lichte zwelling, het voelt branderig en prikkend aan. Meestal duurt de roodheid enkele dagen, hierna begint de huid te schilveren en te vervellen. De uitslag is begonnen na contact met traangas tijdens een demonstratie, het is de laatste jaren erger geworden. Hij ervaart het als een handicap in zijn sociale kontakten en in zijn beroep als leraar. Eén maal ging de uitslag in zijn gezicht gepaard met aften in de mond.
De dermatologe stelde vijf jaar geleden de diagnose ‘psoriasis vulgaris’ en ‘chronisch eczeem’, Wat betreft de rode uitslag in het gezicht heeft zij geen diagnose kunnen stellen. De psychiater stelde de diagnose ‘depressies op basis van trauma’s in de vroege jeugd’.
HOOFDSTUK 2: TCM ONDERZOEK
De anamnese:
Tekenen van warmte/kou: Er zijn aanvallen van hitte: A. heeft dan het gevoel dat hij in brand staat, dit gaat gepaard met dorst en donkergele tot lichtbruine urine. Tijdens deze aanvallen is hij aanvankelijk rusteloos en druk, na een aantal dagen gaat dit echter over in depressie. Normaal gesproken is zijn urine ook vrij donker, hij plast weinig. Hij heeft meestal warme handen en voeten. Soms heeft hij last van nacht zweten. Met name s’avonds heeft hij het soms erg warm. Als ik hem vraag of hij het vaker warm of vaker koud heeft antwoordt hij dat hij het vaker koud heeft. Hij heeft een aversie tegen kou en wind en komt dan liever niet buiten. Met name tijdens depressies heeft hij behoefte aan warmte. Ook in niet-depressieve periodes slaapt hij met veel dekens en dat helpt hem om warm te blijven. Zijn ontlasting is meestal los of breiig, obstipatie is hem onbekend. Normaal gesproken heeft hij weinig dorst, het kost hem moeite meer dan 1 liter per dag te drinken.
Moeheid/energie: Meestal energiek maar regelmatig ook moe of zelfs uitgeput, dit kan elkaar snel afwisselen. Vooral na een ‘bender’ of na een aanval van hitte is hij totaal ‘op’ en ligt hij op bed, het kost hem ongeveer een week om er weer bovenop te komen. Dit gaat vrijwel altijd samen met depressie. Regelmatig last van een gevoel van lethargie en steeds willen slapen.
Slapen: Perioden van slapeloosheid. De klachten variëren van moeilijk inslapen, meerdere keren per nacht wakker worden, heel vroeg wakker worden en niet meer kunnen slapen, tot de hele nacht klaarwakker zijn. Als hij droomt zijn het vrijwel altijd onprettige, heftige dromen. In perioden van depressie ligt hij veel op bed en slaapt hij veel.
Eetlust en spijsvertering: Normaal gesproken een goede eetlust. Vrijwel altijd losse ontlasting. Na dagenlang drinken van alcohol maagpijn, overgeven, diarree en totaal geen zin in eten.
Ademhaling/hoesten: Lichte hoest met ophoesten van wat slijm, soms wordt er meer slijm opgehoest. Rookt ongeveer tien sigaretten per dag. Op zijn veertigste heeft hij een aantal keren bloed opgehoest, bij onderzoeken in het ziekenhuis werd geen oorzaak gevonden. Af en toe heeft hij een allergische reactie, hij niest dan veel en snuit groter hoeveelheden helder slijm op. Allergisch onderzoek is nooit verricht.
Constitutionele ontwikkeling: Behalve de T.B.C. in de botten op 4-jarige leeftijd geen bijzonderheden. Heeft alle kinderziekten normaal doorlopen. In zijn pubertijd had hij veel last van acne met pusvorming, hiervan zijn nog littekens aanwezig op de rug en in de nek.
Emotionele huishouding: Zoals boven beschreven. Naast de genoemde heftige aanvallen van hitte en zich “weird” voelen (vaak gevolgd door ‘bender-drinking’ en depressie), heeft hij regelmatig perioden dat hij zich ‘edgy’ voelt, hij is dan rusteloos en voelt zich onprettig zonder precies onder woorden te kunnen brengen wat er met hem aan de hand is, ‘heart feels vexed’, ‘fidgety’ en ‘uneasy’ (Maciocia, the Foundation of Chinese Medicine: over hart-yin deficiëntie) herkent hij direct als omschrijvingen van zijn gevoelens. In de perioden dat hij zich zo voelt heeft hij ook slaapproblemen. Zijn stemmingen kunnen elkaar snel afwisselen. Met name als hij zich niet goed voelt kost het hem moeite om met woede en frustratie om te gaan, alhoewel hij zich probeert te beheersen komen deze emoties dan in aanvallen naar buiten.
Voedingspatroon: Eet nu normaal gesproken gezond (houdt erg van koken), heeft een voorkeur voor gebakken voedsel en tegenwoordig ook voor rauwkost. Hij drinkt ongeveer 3 koppen koffie per dag Als hij zich onrustig of ‘weird’ voelt neigt hij tot het eten van veel zoetigheid (dozen baklava en bonbons), het drinken van veel koude (en zoete) frisdrank en het halen van ‘take-aways’.
Aanvullende zaken: Heeft soms het gevoel vocht vast te houden, met name in zijn romp. Soms heeft hij de neiging om over bepaalde gebeurtenissen te blijven piekeren (‘brooding and rumination’). Soms een zwaar gevoel in het lichaam en moeite om goed te denken. De laatste 10 jaar is hij met name in de winter gevoelig voor infecties van de luchtwegen, hij is dan vaak heftig ziek en hoest grote hoeveelheden geel slijm op. Soms heeft hij last van pijn in zijn onderrug. De laatste jaren is hij snel grijs geworden. Veel van zijn kiezen en tanden verloor hij toen hij ongeveer 35 jaar was en dag en nacht werkte aan een boek, zonder voldoende te eten en te drinken. Hij is de laatste jaren wat slechter gaan zien en draagt nu een bril, af en toe heeft hij last van ‘floaters in eyes’. Soms RSI klachten na veel werken op de computer.
De tong: De eerste keer dat ik de tong zag was het hele tonglichaam rood tot donkerrood, droog en dun. Er was geen beslag. Vele cracks in allerlei richtingen maar met name horizontaal. Grotere, verticale, en vrij diepe crack in het gebied van de maag en het hart, bijna tot aan het puntje van de tong. De kanten van de tong krulden licht omhoog. Ten opzichte van de rest van het tonglichaam was er geen kleurverschil aan de randen of de punt.
In de latere loop van de behandeling is de tong lichter van kleur geworden en vormde zich een dun beslag dat met name aan de rechterkant geel gekleurd is. De crack in het midden werd iets minder diep. (Zie foto hieronder, genomen 1 jaar en 8 maanden na het begin van het prikken).
De pols: Bij het eerste onderzoek een volle pols, op alle drie niveaus goed te voelen maar het sterkste in de diepte. De tweede en derde positie links zijn zwakker. De snelheid is normaal tot langzaam (55 slagen per minuut).
Na de eerste keer heb ik de pols nog vele keren gevoeld, er zat veel wisseling in de kwaliteit: soms duidelijk koordvormig, met name op de leverpositie; soms een zwakke en meer draadvormige pols; soms een wat glijdende kwaliteit, met name op de miltpositie. De pols was steeds het beste te voelen in de diepte en de snelheid was meestal rond of iets onder de 60 slagen per minuut.
Foto van de tong 1 jaar en 8 maanden na het begin van de behandeling.
HOOFDSTUK 3: BEGRIP VAN DE KLACHTEN OP TCM NIVO GEDURENDE DE OPLEIDING
Gedurende de gehele opleiding heb ik geprobeerd te begrijpen wat er bij A. voor problemen waren. Ik begreep door zijn psychische klachten en de roodheid van zijn huidafwijkingen dat hitte bij hem een grote rol speelde en vermoedde met name door zijn temperament dat het ging om een exces-hitte die met de lever en het hart te maken had. Toen ik in het tweede jaar de anamnese af ging nemen, de tong ging bekijken en de pols ging voelen was ik direct onder de indruk van de informatie die uit het bekijken van de tong naar voren kwam: deze tong zag er precies zo uit als sommige foto’s in het boek van Barbara Kirchbaum: het ging hier om een yin-deficiëntie met lege hitte!! Met die (onvolledige) conclusie begreep ik echter de pols niet die ik bij de eerste paar onderzoeken voelde: waarom was de pols eerder traag dan snel, waarom diep en vol, en niet snel en oppervlakkig zoals bij de tong zou passen. Er was schijnbaar ook sprake van een exces en van kou. Naar tekenen van kou had ik toen nog niet uitgebreid gevraagd en hij had het mij niet uit zichzelf verteld. Het beeld in zijn algemeenheid gaf meer een idee van hitte dus de trage pols verbaasde mij. Gedurende de opleiding ben ik er langzaamaan meer van gaan begrijpen. Waar ik vooral veel aan heb gehad was het volgende schema uit het boek ‘Zang Fu’ van Jeremy Ross.
Figuur 1
Ook het diagnose-schema zoals we het in TCM I geleerd hebben gaf een raamwerk voor meer begrip. Voor de analyse van de problemen op TCM-nivo zal ik dit schema in het volgende hoofdstuk uitwerken.
HOOFDSTUK 4: TCM-DIAGNOSE SCHEMA
Exogene pathogene factoren?
Alleen traangas als uitlokkende factor voor de roodheid in het gezicht.
Wind-hitte en wind-kou aanvallen (bij gedaalde wei-qi), met name in de winter.
Ook de allergische rinitis berust op een invasie van wind-kou (met een achtergrond van wei-qi deficiëntie).
Endogene pathogene factoren?
De meeste klachten duiden op een organische aandoening. De diepe pols wijst hier ook op.
Met name de psychische problemen vormen in de etiologie een belangrijke inwendig pathogene factor.
Disharmoniën in Zang en Fu:
Met name disharmonie in nier, lever en hart. Ook maag/milt en long doen echter mee.
Er lijkt sprake te zijn van een
* Nier-lever yin-deficiëntie : Nachtzweten; Warme handen en voeten; Donkere urine; Opvlammen van woede en neiging tot woedeuitbarstingen; Slapeloosheid; Rode droge tong zonder beslag en met veel cracks; Tweede en derde polsposities links zwakker.
* Waarschijnlijk lever-bloed deficiëntie: Gezien lever-yin deficiëntie ook lever-bloed deficiëntie impliceert moet dit wel in enige mate aanwezig zijn. Aanwijzingen zijn ‘floaters in eyes’ en de droogheid en het soms bleek zien van de huidafwijkingen.
* Hart-yin deficiëntie: Slaapproblemen; Mentale rusteloosheid; ”Heart feels vexed”; Zich s’avonds warm voelen.
* Mogelijk af en toe maagvuur en mogelijk maag-yin deficiëntie. Maagpijn en gebrek aan eetlust na drinken van veel alcohol, gepaard met overgeven; Diepe maag-crack in de tong.
* Mogelijk een long-yin deficiëntie: Droge hoest met weinig sputum.
* Lever-qi stagnatie: Fluctuaties in gevoelens; Probleem met woede en frustratie; Spanning in de tongranden; Diepe pols die soms ook koordvormig is.
* Nier-yang deficiëntie: Zich koud voelen; Een hekel hebben aan kou; Diepe, vrij trage pols.
* Nier-jing deficiëntie: Vroegtijdig verlies van tanden en kiezen; Vroeg grijs worden van het haar; Af en toe last van de onderrug.
* Milt-qi deficiëntie met vocht/flegma: Regelmatig moe of lethargie met veel willen slapen; Losse ontlasting; Slijm in de longen; Soms het gevoel vocht vast te houden; Soms zwaar gevoel in het lichaam en moeilijk kunnen denken; Soms ‘brooding and rumination’.
* Long-qi deficiëntie: In de winter verlaagde weerstand tegen infecties; Allergische rinitis.
* Levervuur en/of hartvuur: Aanvallen van roodheid in het gezicht, soms gepaard met aften; Aanvallen van heftige onlustgevoelens en agitatie; Gevoel in brand te staan en behoefte aan veel koud drinken, zeer donkere urine; De hele nacht klaarwakker zijn; Volheid in de pols. Het ophoesten van bloed in het verleden was hier mogelijk ook een gevolg van.
De huidaandoeningen wijzen op:
* Waarschijnlijk bloed-deficiëntie (zie boven)
* Hitte in het bloed: Roodheid en branderigheid van de huidafwijkingen.
* Inwendige wind, waarschijnlijk lever-wind : Veranderlijkheid van de huidafwijkingen en jeuk.
* Droogte: Korstvorming; Schilvering en vervellen.van de rode plekken in het gezicht; Ruwe, droge huid in het eczeemgebied van de onderbenen.
Evaluatie via Ba Gang:
Biao/ oppervlakkig: Alhoewel huidaandoeningen als uitwendige ziekten worden beschouwd lijkt de oorsprong in dit geval voor het grootste deel inwendig te liggen. Het traangas is de enige duidelijk uitwendige factor die de roodheid in het gezicht heeft beïnvloed. Aanvallen van wind/hitte en/of wind/kou bij gedaalde wei-energie (ziekte met hoesten in de winter, allergische rinitis).
Li/ diep: Organische afwijkingen, zie Zang Fu
Han/kou: Het makkelijk koud hebben; s’Nachts met veel dekens slapen; Een hekel hebben aan kou; Meestal geen dorst; Tijdens depressies onderactiviteit en veel behoefte aan warmte; Trage pols.
Re/hitte: Warme handen en voeten; soms nachtzweten; Weinig plassen met donkere urine;
soms s’avonds erg warm; Aanvallen van hitte met overactiviteit, dorst en donkergele tot lichtbruine urine; Roodheid van de huidafwijkingen; Rode tot donkerrode tong.
Xu/deficiëntie; Chronische aandoeningen; Regelmatig uitgeput met veel behoefte aan slaap en warmte; Losse ontlasting en moeheid; Droogtesymptomen van de huid; Droge tong met veel cracks.
Shi/exces: Aanvallen van hitte met overactiviteit, volle pols. Aanwijzingen voor flegma, soms glijdende pols.
Yin: De deficiëntie-symptomen en de koude-symptomen. Inwendige, organische aandoeningen.
Yang: De exces symptomen en de hitteverschijnselen.
Disharmoniën in de basissubstanties: Qi, Xue, Jing, Shen, Jin-Ye
Qi: Deficiëntie, met name tot uiting komend tijdens depressies en in een verlaagde weerstand tegen infecties in de winter.
Xue: Hitte in het bloed en waarschijnlijk ook bloed-deficiëntie.
Jing: Waarschijnlijk deficiënt: grijs haar, uitval van tanden. Nier-yin en nier-yang beiden deficiënt.
Er zijn Shen-stoornissen: Slaapproblemen. Soms overactiviteit en soms depressie.
Jin-ye tekort: Droogte van de huidafwijkingen. Dunne droge tong met veel cracks .Donkere,
geconcentreerde urine.
Diagnose:
Alle Zang zijn meer of minder in hun functie gestoord. Er is qi-stagnatie, exces-hitte en flegma, en er zijn shen-stoornissen. Er is een tekort van zowel yin (met lege hitte) als yang (met kou), xue, jing en jin-ye. De deficiënties hangen waarschijnlijk vooral samen met de vroegere levenswijze, alcohol- en drugsgebruik en de aanwezigheid van vuur (lever en hart). De hitte en het vuur hangen waarschijnlijk nauw samen met de emoties, de lever-qi stagnatie en de lege hitte door yin-deficiëntie.
We kunnen de volgende onderlinge samenhangen reconstrueren (zie ook schema blz. 6):
Langdurige woede en frustratie, en mogelijk ook andere emoties, belemmerden langdurig het vrij laten stromen van qi door de lever waardoor lever-qi stagnatie is ontstaan. Dit heeft enerzijds, samen met de directe invloed van de emoties, aanleiding gegeven tot aanvallen van levervuur en hartvuur. Anderzijds heeft de lever ten gevolge van de lever-qi stagnatie waarschijnlijk ook de milt/maag aangevallen met als gevolg een daling van de productie van post-nataal qi en waarschijnlijk ook .xue. Door de levenswijze (het zoeken naar prikkels en veel onregelmatigheid in eten, slapen en dagritme) en door het gebruik van alcohol en drugs heeft door de jaren heen waarschijnlijk een sterke yin-consumptie plaatsgevonden. Ook de aanwezigheid van vuur zal een bijdrage hebben geleverd aan de ontwikkeling van een yin-deficiëntie.
Naast de yin-deficiëntie is er ook een yang-deficiëntie, dit is begrijpelijk omdat er langdurig een extra beroep is gedaan op pre- en post-nataal qi (burning the stick at two ends). Waarschijnlijk heeft een aanval van de lever op maag/milt er ook toe bijgedragen dat er onvoldoende post-nataal qi ter beschikking was. Uitputting van het jing geeft zowel een yin als een yang tekort.
In veel van de boeken die ik heb gebruikt wordt gezegd dat de nier en de lever een gezamenlijke wortel hebben, dit betekent dat een nier-yin tekort meestal ook een lever-yin tekort met zich mee zal brengen. Op zich zijn er bij A naast aanvallen van boosheid en de af en toe aanwezige ‘floaters in eyes’ niet zo veel aanwijzingen voor een lever-yin of een lever-xue deficiëntie, omdat er echter aanwijzingen zijn voor een vrij uitgebreid yin-tekort (nier, hart, long, en eventueel maag) ben ik ervan uitgegaan dat ook de lever hierin meedoet. Een lever-yin tekort impliceert een lever-xue tekort en kan ook bijdragen tot de vorming van hyperactief yang en levervuur, deze laatste drie kunnen aanleiding geven tot het ontstaan van interne (lever-) wind, bij A. tot uiting komend in de huidafwijkingen.
Interne hitte ontstaat bij A ten gevolge van valse hitte bij yin-deficiëntie en door vuur in lever, hart en eventueel maag. De interne hitte geeft ook hitte in het bloed.
Helaas verergert A de interne hitte door in aanvallen veel zoetigheid, vet voedsel en alcohol tot zich te nemen, al deze voedingsstoffen kunnen vocht-hitte veroorzaken. Ook de milt-deficientie zorgt waarschijnlijk samen met de interne hitte voor de aanwezigheid van vocht- hitte.
Alhoewel ik de Disharmonie hier beschrijf als een reeks van causale verbanden beïnvloeden de patronen elkaar over en weer, de vraag van de kip en het ei is lang niet altijd te beantwoorden en in de Chinese manier van denken ook niet zozeer van belang. Vaak is er sprake van elkaar versterkende pathologische processen (yin-deficiëntie draagt bijvoorbeeld bij tot de vorming van hitte, hitte op zijn beurt draagt bij aan het ontstaan van yin-deficiëntie). Gelukkig geldt het omgekeerde ook als het gaat om de therapie: als de ene disharmonie zich oplost zal dit ook de andere processen in een positieve zin beïnvloeden.
HOOFDSTUK 5: DEPRESSIE
Dit hoofdstuk is voor een groot deel gebaseerd op het boek ‘Acupuncture in the Treatment of Depression’ van Rosa N. Schneyer en John J. B. Allen. Dit boek geeft uitstekende en mijns inziens vrij volledige informatie over de patronen die een rol spelen bij depressie. Ik heb bepaalde stukken vrij vertaald en in wat hier volgt verwerkt. Letterlijke vertalingen en moeilijk te vertalen termen heb ik in het Engels en tussen aanhalingstekens weergegeven. De informatie over depressie in de andere boeken van de literatuurlijst kwam overeen met de informatie in ‘Acupuncture in the Treatment of Depression’.
Psychiatrische ziekten worden in TCM traditioneel beschreven als DIANG KUAN ‘mania and withdrawal’ (manie en terugtrekking).’Mania’ duidt op een staat van hyperactiviteit en opwinding die gekarakteriseerd wordt door luid, onordelijk en eventueel ook agressief gedrag. Het wordt toegeschreven aan een hyperactiviteit van het yang-qi door vele verschillende oorzaken, zoals bijvoorbeeld vuur dat ontstaat ten gevolge van qi-stagnatie of valse hitte door yin-leegte. ‘Withdrawal’ duidt op een staat van emotionele depressie, gebrek aan belangstelling en het ontbreken van eetlust of zin om te drinken. Het is een yin patroon waarin yang ontbreekt ten gevolge van qi- of yang-leegte, of niet vrij stroomt door binding aan stagnerend qi of flegma. Depressie als ziektecategorie bestaat strikt gesproken dus niet in TCM. Als een TCM-arts gevraagd wordt om een depressief persoon te beoordelen zal deze arts alle informatie uit anamnese en onderzoek rangschikken tot een patroon van disharmonie. Hij of zij geeft een beschrijving van de situatie van onbalans en de dynamiek hiervan. De depressieve symptomen zijn dan een onderdeel van alle verschijnselen van de disharmonie. Lichaam en geest zijn één, de lichamelijke symptomen zijn daarom even belangrijk als de psychische. Uiteindelijk beschrijft de Chinese geneeskunde alle disharmonische patronen als een onbalans tussen yin en yang: ziekte is het resultaat van leegte/exces van yin en/of yang.
In de opleiding hebben we geleerd om voor het maken van een Chinese diagnose gebruik te maken van de Ba Gang (de acht leidende principes), de Zang Fu (de yin- en de yang-organen) en de fundamentele substanties (qi, xue, jing, shen en jin-ye). Daarnaast is er aandacht besteedt aan de vijf-elementenleer en het meridianen-netwerk, deze laatste twee zijn als zodanig niet ingezet in het TCM diagnose-therapie schema. Ook in de door mij gelezen literatuur wordt meestal gebruik gemaakt van de diagnostische drie-eenheid van Ba Gang, Zang Fu en basis-substanties. Uit de informatie die uit deze drie naar voren komt zullen bij depressie vrijwel altijd één of meerdere van de volgende ziektefactoren aanwezig zijn:
1. Storing in de functie van de lever om het qi vrij en ongehinderd te laten stromen: qi-stagnatie.
2. Storing in de functie van het hart om het shen te huisvesten.
3. Leegte van qi/yang of bloed/yin
4. Excespatronen zoals hitte of vuur (levervuur en hartvuur), de ophoping van vocht en flegma, en hyperactiviteit van het yang
Patronen in depressie zijn meestal complex en worden gevormd door verschillende basispatronen van zowel leegte als exces.
Uit het bovenstaande kunnen we afleiden dat de milt, de lever en het hart de meest betrokken organen zijn in patronen met depressie. De milt is belangrijk vanwege zijn betrokkenheid in de productie van qi, maar ook door zijn rol in de vorming van flegma. Flegma kan zorgen voor een verstoring van het shen, waardoor er dofheid en/of verwardheid in het denken kan ontstaan en de neiging om op dingen te broeden (‘brooding and rumination’). Naast de lever, het hart en de milt worden ook de nier, de long, de galblaas en de maag vaak genoemd in relatie tot depressie. De nier wordt met name genoemd vanwege de relatie met het hart. Jing en shen, soma en psyche, horen bij elkaar en houden elkaar in evenwicht. Coen van der Molen (‘Acupunctuur’) beschrijft de therapie van depressie als het in harmonie brengen van de verschillende organen en met name het hart en de nier. Hoe stabieler en energetisch sterker het hart en de nier samenwerken des te beter is het resultaat van de behandeling van depressie. De long wordt genoemd vanwege zijn rol in de productie van qi. Ook wordt de long (net zoals het hart) vaak beïnvloed door ziekteprocessen die hun oorsprong vinden in andere Zang Fu. Als lever-qi stagnatie bijvoorbeeld van invloed is op de long ontstaat er een gevoel van benauwing op de borst en een neiging om te huilen . De maag wordt genoemd in verband met zijn rol in de productie van qi en xue. Ook is de maag gevoelig voor een aanval door stagnerend lever-qi en voor lever-vuur dat zich verzamelt in de maag, deze hitte kan omhoog gaan en het hart en het shen irriteren. De galblaas wordt genoemd door zijn relatie met de lever maar ook door zijn relatie met het hart: in de 24-uursklok ligt de galblaas tegenover het hart, door de galblaas te stimuleren wordt ook het hart gestimuleerd. Tevens is de galblaas ’the official residence of clear fluids’: het beïnvloedt de transformatie van lichaamsvloeistoffen, en beïnvloedt daarom problemen die te maken hebben met vocht of flegma. De galblaasmeridiaan wordt vaak gebruikt in de behandeling van mentaal-emotionele problemen.
Wat betreft de etiologie van depressie in TCM worden in ‘Acupuncture in the Treatment of Depression’ vier ziekte-oorzaken en mechanismen uitgewerkt die belangrijk worden geacht voor het begrijpen en behandelen van complexe patroon-combinaties:
1. Zhu Dan-xi’s theorie van ‘ the six depressions’ (de zes stagnaties).
Dit houdt de stagnatie in van qi, xue, vocht, flegma, voedsel en vuur. Qi stagnatie is de basis van alle andere stagnaties: qi is verantwoordelijk voor de beweging en transformatie van xue, vocht, flegma en voedsel. Stagnerend qi kan veranderen in hitte of vuur. De ophoping van xue, vocht, flegma en voedsel (allen yin-substanties) kan het vrij stromen van qi blokkeren, waardoor qi-stagnatie verder toeneemt. The ‘Theory of similar transformation’ beschrijft de stagnatie van vuur.
2. Liu Wan-su’s theorie van ‘ similar transformation’ (gelijkvormige transformatie).
Volgens Liu Wan is qi van nature een yang substantie en daarom warm: elk qi dat zich in het lichaam ophoopt vormt daarom na verloop van tijd hitte of vuur. Zelfs al zijn xue, vocht, flegma en voedsel yin van origine, bij stagnatie zal het qi erachter neigen tot ophoping en verstrengeling met deze substanties, waardoor ook deze substanties warm worden. Er vormt zich vocht-hitte, flegma-vuur. Ook stagnatie van voedsel en bloed neigen tot de vorming van hitte.
3. Het concept van lever qi-stagnatie.
Met name continue en langdurige psychische of emotionele stress beïnvloeden de functie van de lever: het qi kan niet meer vrij en onbelemmerd stromen en stagneert. Dit stagnerende qi kan zich ophopen in de lever of galblaasmeridiaan, het kan hitte of vuur vormen die de organen boven de lever (hart, long, maag) beïnvloedt en zich manifesteert in het hoofd/gezicht, het kan de verkeerde richting nemen (‘anger makes the qi rise’), het kan vocht en flegma-ophoping geven en het kan ook stagnatie van het bloed veroorzaken.
Lever-yin leegte en lever-bloed leegte geven een onvoldoende bevochtiging en voeding van de lever en kunnen op die manier qi- en xue-stagnatie veroorzaken of verergeren. Ook vocht- en flegma ophoping kunnen aanleiding geven tot qi-stagnatie of bestaande qi-stagnatie verergeren.
4. Li Dong-yuan’s ‘ yin-fire theory’ (yin-vuur).
‘Yin fire’ heeft betrekking op pathologische hitte die z’n basis heeft in de milt en die is geassocieerd met vocht. Het is hitte die uit het onderste (yin) deel van het lichaam komt.‘Yin fire’ is iets anders dan lege hitte, het kan dit begrip omvatten maar ook andere hitte die yin is van origine behoort ertoe. Er zijn vijf basismechanismen geassocieerd met de productie van ‘yin-fire’: milt-leegte, damp-hitte, lever-stagnatie, bloed/yin leegte, en ‘stirring of ministerial fire’ (beroering van ming meng fire): Milt leegte kan opeenhoping van vocht veroorzaken. Vocht uit de milt gaat naar het onderste deel van het lichaam, als er damp-hitte uit ontstaat stijgt de hitte op naar boven en geeft een verdere verstoring van de milt, ook het hart en de long kunnen beschadigd worden. Als door miltleegte bloedleegte ontstaat wordt de lever onvoldoende bevochtigd en geharmoniseerd en er kan lever-qi stagnatie ontstaan. Lever-yang is een deel van het ministeriele vuur (ming meng), hitte door lever qi-stagnatie verstoort daarom het ming meng, waardoor op zijn beurt ook weer de milt, de maag, de longen, en het hart beïnvloedt worden. Bloedleegte door miltzwakte kan uiteindelijk ook het nier-yin beschadigen (xue en jing delen dezelfde oorsprong), lever-xue/nier-yin leegte kan aanleiding geven tot lege hitte. Omdat deze hitte uit de onderste verwarmer komt wordt ook dit als ‘yin fire’ beschouwd. De lege hitte gaat omhoog en beïnvloedt de lever, milt/maag, longen en hart.’ Ministerial fire’ is het vuur in het lichaam dat zetelt in ming meng, de lever, de galblaas en de drievoudige verwarmer, het vindt zijn origine in het nier-yang en is daar onafscheidelijk mee verbonden. Het is het complementaire tegendeel van ‘the sovereign fire’: het vuur van het hart. ‘Stirring of ministerial fire’ wordt veroorzaakt door overactiviteit, overstimulatie en ook door overmatige seksuele activiteit: het ministeriele vuur wordt hyperactief, geagiteerd en het vlamt omhoog, waarbij de er bovenliggende Zang Fu beschadigd worden.
Met behulp van het bovenstaande kunnen we de ontstaanswijzen van depressie beter begrijpen.
Ten eerste kunnen we zien hoe lever-qi stagnatie in verband staat met patronen van exces:
Schade door emoties in de vorm van emotionele stress en frustratie vermindert het vermogen van de lever om het qi vrij te laten stromen: er ontstaat lever-qi stagnatie. Als dit ernstig is of lang duurt ontstaat er hitte en uiteindelijk vuur, deze hitte kan naar boven gaan (‘counterflow’) en het hart en het shen agiteren. Lever-qi stagnatie kan ook leiden tot stagnatie van bloed of door een aanval op de maag tot stagnatie van voedsel. Een andere mogelijkheid is dat lever-qi stagnatie aanleiding geeft tot milt deficiëntie, een verzwakte milt kan zijn functie van transformatie en transport van vloeistoffen minder goed uitvoeren waardoor er ophoping van vloeistoffen en eventueel flegma ontstaan. Flegma kan met het opstijgende qi meegevoerd worden en ‘de poorten van het hart verwarren’ waarbij desoriëntatie en verwardheid ontstaat. Het kan zich ook ophopen in de borstkas en zowel het hart als de long beïnvloeden. Als flegma zich bindt aan hitte of vuur ontstaat er flegma-vuur en dit kan het hart/shen verwarren en opjagen.
Figuur 2
Ten tweede kunnen we zien hoe lever-qi stagnatie in verband staat met patronen van deficiëntie:
Als een overactiviteit in de lever zorgt voor een aanval op de milt is het mogelijk dat de milt onvoldoende in staat is om bloed (en qi) te vormen. Dit kan leiden tot hart-qi- en hart-bloed leegte waardoor de functie van het hart om het shen te huisvesten in gevaar komt. De bloedleegte kan ook het ontstaan van nier-yin leegte vergemakkelijken, bloed en jing hebben immers een zelfde wortel. Ook de hitte die eventueel door lever-qi stagnatie ontstaat kan het bloed en het yin beschadigen en op den duur zal een nier-yin deficiëntie ontstaan. Langdurige milt-leegte leidt op den duur vaak tot nier-qi- en nier-yang leegte.
Figuur 3
Zowel deficiëntie- als exces-patronen kunnen het vermogen van het hart om het shen te huisvesten
verstoren. Exces-patronen die het shen beïnvloeden zijn met name de excessen die ontstaan ten gevolge van lever-qi stagnatie (stagnatie van hart- en long-qi, hitte in hart en long, en hartvuur) en de ophoping van vocht/flegma (flegma obstructie en stagnatie, flegma dat de poorten van het hart verwart, en flegma/vuur dat het hart opjaagt). Leegte-patronen die het shen beïnvloeden hebben in het algemeen te maken met milt-qi/ nier-yang deficiëntie. Hart-yin deficiëntie en lege hitte ontstaan meestal uit lever-xue/nier-yin deficiëntie.
Figuur 4
Afhankelijk van de factoren die aanleiding geven tot depressie en de samenstelling van de patronen die aan de depressie ten grondslag liggen zullen de symptomen per individu sterk verschillen. Wel zullen ‘withdrawal’ (apathie, lethargie, gebrek aan belangstelling) en ‘manie’ (rusteloosheid, angst, slapeloosheid) elkaar in de praktijk vaak vergezellen. Depressie zonder enige vorm van hitte komt in de praktijk eigenlijk vrij zelden voor (‘Acupuncture in the Treatment of Depression’).
Constitutionele tendensen tot óf yin- óf yang-deficiëntie kunnen aanleiding geven tot lever-qi stagnatie of deze verergeren. Bloed/yin leegte verergert lever-qi stagnatie omdat de lever onvoldoende gevoed en bevochtigd wordt, waardoor de functie van de lever om het qi vrij en onbelemmerd te laten stromen vermindert. Aan de andere kant is het mogelijk dat milt leegte aanleiding geeft tot nier-yang leegte. Het is het nier-yang ('the ming meng fire’ or’ ministerial fire’) dat de functie van het vrij laten stromen van qi bevordert, milt-qi/nier-yang leegte gaat daarom ook vaak vergezeld door lever-qi stagnatie en een bestaande lever-qi-stagnatie kan erdoor worden verergerd.
Met het ouder worden verandert lever-qi stagnatie makkelijker en sneller in hitte, het bloed en het yin worden hierdoor geconsumeerd en dit versnelt de natuurlijke tendens tot yin-deficiëntie bij het ouder worden.
Terug naar de casus:
Als we de gegevens van de casus en bovenstaande theorie samenvoegen zien we bij A. de volgende Disharmonie met bijbehorende symptomen van dian kuang:
* Lever-qi stagnatie: Intens gevoel van frustratie, depressie, aanvallen van woede, fluctuatie in gevoelens.
* Verstoring van het shen door hart yin-deficiëntie en lege hitte: Zich regelmatig rusteloos en ongemakkelijk, geprikkeld en geagiteerd voelen (‘heart feels vexed’). Zich ‘edgy’ voelen. Moeilijk in slaap vallen en vaak weer wakker worden.
* Verstoring van het shen door levervuur/hartvuur: Aanvallen van hitte: het gevoel in brand te staan, zich ‘weird’ voelen, roodheid in het gezicht (één maal daarbij aphten in de mond), rusteloosheid en agitatie, totaal klaar wakker zijn en daarom niet slapen
* Milt-qi en nier-yang leegte: met name na aanval van vuur en/of alcohol-gebruik: Mentale en fysieke uitputting, extreme moeheid, geen zin om te praten of te denken, behoefte aan warmte en slaap, apathie, schuldgevoel, totaal gebrek aan initiatief, motivatie en ‘drive’.
Alhoewel er vocht/flegma aanwezig lijkt te zijn ontbreken er duidelijke aanwijzingen dat dit een grote rol speelt in perioden van dian-kuang. Waarschijnlijk draagt het wel bij aan de ‘withdrawal’-verschijnselen van de depressieve fasen, maar er zijn geen grote denkstoornissen en er is geen sprake van desoriëntatie, verwarring of psychose. Kenmerken van ‘slijm-vuur dat het hart opjaagt’, ‘koud slijm dat de openingen van het hart verwart’, of ‘troebel slijm dat het hoofd verwart’ zijn afwezig.
HOOFDSTUK 6: HUIDZIEKTEN
In de TCM worden ziekten ingedeeld in binnenziekten, NEI KE, of buitenziekten, WAI KE.
NEI KE, de binnenziekten, zijn de aandoeningen van ‘the interior’: de organen of Zang Fu.
WAI KE, de buitenziekten, zijn de aandoeningen van ‘the exterior’: de huid en de haren, de spieren , de pezen, de gewrichten en de botten. Tot de WAI KE behoren traumatologie (shang ke), orthopedie (zheng gu ke), chirurgie (shou zhu) en huidziekten (pi fu ke). In de oude Chinese literatuur wordt ook het begrip CHUANG gehanteerd, dit zijn de afwijkingen die hun wortel hebben in de huid.
Binnen- en buitenkant van het lichaam worden met elkaar verbonden door het stelsel van de meridianen en hun onderlinge verbindingen, de collateralen. Pathogene invloeden kunnen van buiten af ‘the exterior’ van het lichaam binnendringen, eventueel kunnen zij ook via het meridianenstelsel dieper naar binnen gaan en de organen verstoren. Omgekeerd kunnen ziekten van de organen zich via de meridianen naar ‘the exterior’ verplaatsen en zich daar manifesteren. Dit betekent dat bij huidziekten zowel de pathogene factoren: wind, kou, vocht, hitte en droogte, als ook stoornissen in de Zang Fu een rol kunnen spelen. Naast de pathogene factoren en de orgaan-aandoeningen spelen ook de basissubstanties (wei-)qi, jin-ye en xue een rol bij huidproblemen. Met name de xue-disharmoniën: hitte in het bloed, bloeddeficiëntie en bloedstagnatie, zijn vaak van groot belang in de pathologie. Voor een gezonde huid is het dus belangrijk dat de Zang Fu en het meridiaansysteem goed werken en dat de basis-substanties in voldoende mate aanwezig zijn en harmonieus functioneren. Andere invloeden op de huid die in de verschillende boeken nog genoemd worden zijn de emoties, het dieet, levenswijze, erfelijkheid, toxische stoffen en insecten. Behalve de laatste werken deze invloeden via bovengenoemde mechanismen. De belangrijkste en meest voorkomende typen huidafwijkingen in TCM zijn volgens Jeremy Ross ( ‘Acupuncture Point Combinations”) hitte, stagnatie en deficiënt bloed.
De vijf yin-organen:
De vijf yin-organen hebben elk hun eigen relatie met de huid. Met name de long, de milt en het hart zijn van belang bij huidaandoeningen., maar ook de nieren en de lever hebben hun invloed.
*Het hart:
Het hart beweegt het bloed en controleert de bloedvaten, het speelt een rol in de transformatie van xue. Het hart is gekoppeld aan het vuur-element en beheerst hitte en vuur. Hierbij is vuur een extreme vorm van hitte. Bij hitte is de huid rood, bij vuur is er naast de roodheid ook pijn. Het hart is de zetel van het shen (de geest), ook de geest heeft invloed op huidaandoeningen. Het hart weerspiegeld zich in het gelaat en in de kleur van de huid in z’n algemeenheid. Als het hart het xue niet goed doet circuleren ontstaat bloedstagnatie, bij huidafwijkingen door bloedstagnatie staat pijn op de voorgrond.
*De long:
De long en de huid hebben een sterke relatie met elkaar, ze beïnvloeden elkaar over en weer, dit zien we bijvoorbeeld in de relatie die kan bestaan tussen astma en eczeem. De huid en het lichaamshaar staan onder invloed van de long, waarbij de long met name een binding heeft met de epidermis. De long verspreidt wei-qi en vloeistoffen over de huid en beïnvloedt de poriën en zweetklieren. Als de long weinig wei-qi produceert of verspreidt gaan de huidporiën open staan en kunnen pathogene factoren het lichaam makkelijker binnen dringen, de long heeft dus een grote rol in de verdedigingsfunctie van de huid, en door de invloed van het wei-qi op de poriën en de zweetklieren ook in de zweetregulatie. Ondanks de wetenschap van de belangrijke relatie tussen long en huid wordt in de Chinese boeken wat betreft huidziekten vaak meer aandacht besteedt aan disharmonieën van het bloed dan aan de rol van de long.
* De milt:
De milt is het belangrijkste spijsverteringsorgaan, het zorgt ervoor dat de basis-substanties (xue, qi en jin-ye) op tijd worden aangevuld. De milt voedt de dermis, de dermis voedt de epidermis. De epidermis staat dus onder invloed van de long maar ook van de milt. Als de milt de long onvoldoende voedt zal de long onvoldoende algemeen-qi produceren en dat leidt weer tot onvoldoende wei-qi. In de productie van xue speelt de milt een grote rol en deficiëntie van het xue heeft vaak zijn oorsprong in de milt.
* De nier:
De nier is de plaats waar het jing en het ‘original qi’ wordt bewaard en de nier is dus belangrijk voor de levering van voldoende qi. Volgens Maciocia (‘the Practice of Chinese Medicine’) voedt en bevochtigt de nier de huid via het jing in de wondermeridianen. Waar de long verantwoordelijk is voor de verspreiding van wei-qi en vocht over de huid en controle van de poriën, controleert de nier de conditie en glans (‘lustre’) van de huid. Verder beschrijft hij een relatie tussen ‘the corporeal soul’ van de longen en het jing van de nier, ‘the corporeal soul’ zou omschreven kunnen worden als de manifestatie van het jing op het gebied van sensaties en gevoelens, zo zou ‘the corporeal soul’ zich manifesteren in de huid en daar verantwoordelijk zijn voor sensaties van pijn en jeuk. Het jing van de nier beïnvloedt zo via ‘the corporeal soul’ de huid. De nier speelt ook een rol in opslag en levering van wei-qi. Wei-qi is yang van karakter en het verwarmt de huid en de spieren. Omdat de nier de bron is voor alle yang-qi in het lichaam is het in die zin ook de wortel (‘the root’) van het wei-qi. Als het nier-qi deficiënt is ontstaat ook een wei-qi deficiëntie waardoor een verhoogde gevoeligheid ontstaat voor invasie van exogene pathogene factoren. De nier speelt ook een grote rol in de vochthuishouding: als er onvoldoende jin-ye is drogen de huid en de slijmvliezen uit, de huid zal gaan schilveren en de slijmvliezen worden droog en branderig. De nier levert ook het yang-qi voor de transformatie van vloeistoffen in de blaas: het gezuiverde deel van de vloeistoffen stroomt omhoog in de blaasmeridiaan en wordt verdeeld over de huid en de spieren, daar vermengt het zuivere vocht zich met het wei-qi. Dit is een andere, indirecte manier waarop de nier bijdraagt aan het wei-qi. De nieren weerspiegelen zichzelf in het hoofdhaar. Deficiëntie van nier-jing (en lever-bloed) geven ondervoeding van het haar: haaruitval en dor, droog en grijs haar.
* De Lever:
De lever slaat het bloed op, zorgt voor het vrijelijk stromen van qi en xue en regelt de hoeveelheid bloed die in circulatie is. De lever controleert ook de pezen. De nagels, die als een verlenging van de pezen worden gezien worden sterk beïnvloedt door de lever. Bij lever-bloed deficiëntie worden huid en nagels onvoldoende gevoed, waardoor uitdroging en verschrompeling optreedt (dystrofie). De lever wordt vaak genoemd in verband met huidafwijkingen, o.a. door zijn relatie met het bloed, de emoties en interne wind.
De meridianen
Ook de meridianen hebben een relatie met de huid, bepaalde huidgebieden horen bij bepaalde meridianen en zijn daardoor verbonden met een bepaald orgaan. Onderling zijn de meridianen verbonden door de collateralen. Voor de diagnose en therapie is het van belang om te kijken welke meridiaan gebieden door de huidaandoening zijn aangedaan.
Speciale aandacht is er in de literatuur voor Chong Mai en Ren Mai. Volgens Maciocia (‘the practice of Chinese Medicine’) wordt de huid niet alleen door de long en de milt maar vooral ook door de nier gevoed. Het jing van de nier verspreidt zich via de wondermeridianen ( vooral Chong Mai en Ren Mai) en een netwerk van collateralen over de huid om zo de huid te voeden en te bevochtigen. Een disharmonie in Chong Mai en/of Ren Mai kan problemen geven met de huid, deze problemen hebben vaak te maken met ondervoeding van huid en spieren.
Wind, kou, hitte, vocht en droogte:
* Wind:
Kenmerkend voor wind is dat het zich snel en makkelijk verplaatst: het komt opeens en kan ook zo weer weg zijn. Een ander kenmerk van wind is de jeuk. Wind is yang van karakter, daarom neigt het zich naar buiten te verplaatsen (de huid) en op te stijgen naar de bovenste lichaamshelft (gezicht, nek en hals). Wind neemt graag zijn intrek in het bloed: ”wind valt bloed aan”. Wind brengt droogte met zich mee wat zich kenmerkt door een ruwe, droge huid die heftig kan jeuken.
Wind kan extern zijn maar ook in het lichaam zelf ontstaan. Externe wind valt met name de spieren en de huid aan en neemt vaak andere pathogene factoren met zich mee, het treedt op door weersinvloeden, virussen , bacteriën en allergenen. Interne wind ontstaat vaak door yin-leegte van de lever en de nier, en door insufficiëntie van het yin en het bloed. Ook hyperactief yang en levervuur kunnen interne wind met zich meebrengen. Huidafwijkingen door interne wind gaan vanwege de bijkomende droogte zelden gepaard met infecties, meestal is er wel veel jeuk en de huid is droog, ruw en schilferig. (Wind-hitte afwijkingen zijn vaak geassocieerd met allergische reacties tegen contact-allergenen, allergenen in de lucht, voedsel, alcohol, medicijnen of drugs).
* Kou:
Kou leidt tot samentrekking en stagnatie van qi en xue, het laatste kan leiden tot knobbels in de huid (bijv. sclerodermie). Bij kou zijn huidafwijkingen bleek tot roze of paars: bleek als kou- stagnatie vooral gepaard gaat met qi-stagnatie, blauw-paars als kou-stagnatie vooral gepaard gaat met xue-stagnatie. De huid wordt stug, hard en glad door verlies van elasticiteit. Eventuele blaasjes hebben bij kou een heldere inhoud. Ook kou kan extern en intern van oorsprong zijn. Externe kou treedt vooral in de winter op (bijv. acrocyanose). Interne kou is gerelateerd aan de nier, het wijst op verslechtering en insufficiëntie van het yang-qi, meestal is er een lange ziektegeschiedenis met andere symptomen van nier-yang deficiëntie.
* Hitte:
Dit is een belangrijk en veel voorkomend kenmerk bij huidaandoeningen. Hitte is yang van karakter, het treedt vaak abrupt op, verspreidt zich snel en heeft de neiging zich naar boven te verplaatsen (hoofd, nek, hals). Ook heeft het de neiging om de huid te penetreren en daar hitte-pathogenen te vormen (bijvoorbeeld herpes-zoster door damp-hitte uit lever/galblaas). Hitte is vaak actief en in overvloed aanwezig, het heeft de neiging om het xue binnen te dringen en zo algemene verschijnselen zoals koorts en dorst te veroorzaken. Ook kan bij een overmaat aan interne hitte interne wind ontstaan. Langdurige en/of ernstige hitte geeft droogte, uitputting van yin en jin-ye en verstoring van het shen. Wat betreft de huid vinden we bij hitte roodheid, branderigheid en pijn , jeuk, en op den duur droogte. Eventueel kan bij langdurige of ernstige hitte pus ontstaan. Hitte in de huid kan samen gaan met algemene hitteverschijnselen, bijvoorbeeld obstipatie, donkere urine, een hittegevoel en dorst. Hitte komt van buitenaf of van binnenuit, het kan zich van buiten af naar binnen verplaatsen of van binnenuit naar de huid. Externe hitte, als het ernstig is ook zomerhitte genoemd, kan voorkomen op erg warme zomerdagen bij langdurige blootstelling aan de zon. De huid is rood en warm met blaasjes die ook vocht kunnen bevatten. Naast de huidsymptomen zijn er vaak ook andere symptomen zoals koorts, dorst en donkere urine. Zomerhitte consumeert qi, yin en jin-ye en kan ook het shen verstoren. Interne hitte of intern vuur ontstaat door hyperactiviteit van bepaalde organen, stagnatie van substanties of chronische droogte. Volgens Jeremy Ross (‘Acupunctuur Point Combinations’) zijn de belangrijkste bronnen van hitte in huidafwijkingen gerelateerd aan emotionele druk in het hart (onderdrukt overenthousiasme), de lever (geïrriteerdheid, frustratie, onderdrukte woede), de nier (faalangst, controle proberen te houden, iets willen dat niet realistisch is) en milt de (piekeren, mentale stress) .Vuur is een extreme vorm van hitte. Vuur bij een huidaandoening gaat gepaard met pijn, jeuk en eventuele pusvorming. Ook hier kunnen weer algemene symptomen voorkomen zoals koorts, obstipatie en donkere urine. Vuur wordt vaak gerelateerd aan het hart maar het komt ook in andere organen voor zoals bijvoorbeeld lever en maag. Het begrip ’fire poison’ of toxisch vuur is een concept dat gekarakteriseerd wordt door huidafwijkingen met zwellingen die pijnlijk en warm zijn, het kan gepaard gaan met een algemeen gevoel van ziekte, hitte of lethargie. Voorbeelden zijn steenpuisten, sommige vormen van acne, abcessen en de bof. Toxisch vuur ontstaat uit exces-hitte in een orgaan, stagnatie van qi en bloed of Vocht-hitte.
* Vocht:
Vocht is troebel, onzuiver en neigt tot ophoping en stagnatie. Vocht heeft ook de neiging om zich naar buiten en naar beneden te verplaatsen, het uit zich daarom met name aan de onderste extremiteiten (enkeloedeem, ulcus cruris). De neiging om zich naar buiten te verspreiden zien we aan veranderingen zoals blaarvorming, exudatie en zwelling. Vocht is hardnekkig en is vaak moeilijk te verwijderen, meestal hebben vochtziekten een chronisch of recidiverend karakter en zijn ze vrij therapie-resistent. Vocht in de huid manifesteert zich als oedemen, zwellingen, met troebel vocht gevulde blaasjes en blaren, vochtuitscheiding uit huidafwijkingen en zweervorming. Ook seborrhoe en vetafzettingen worden gerekend tot huidafwijkingen door vocht. Een subjectief verschijnsel van vocht-afwijkingen in de huid is jeuk die op één plaats blijft zitten.
Ook vocht kan weer van externe of van interne origine zijn. Uitwendig vocht kan de huid en de meridianen binnendringen, ook de milt is snel aangedaan door uitwendig vocht. Bij inwendig vocht is er meestal sprake van een disharmonie van de milt of de nier. Bij huidproblemen gaat het vaak om een combinatie van deficiënt milt-qi en stagnatie van qi in de meridianen door vocht. Vocht manifesteert zich in de aangedane huid als met vocht gevulde blaasjes, nattende huid-laesies of zweertjes. Vaak wordt het gezien in combinatie met hitte. (Bij vocht-hitte is de vloeistof van de huidlaesies geel en de huidafwijkingen kunnen rood, warm en jeukerig zijn.)
* Droogte:
Huidaandoeningen met droogte worden gekenmerkt door een droge huid, kloven, schilvers, hyperkeratose, lichenificaties of atrofie. Langdurige droogte kan gepaard gaan met hitte, maar langdurige hitte brengt ook altijd droogte met zich mee. Warmte en droogte liggen in elkaars verlengde, waarbij droogte de uitdroging benadrukt en warmte de roodheid en de hoge temperatuur. Langdurige droogte geeft deficiëntie van het yin, het xue en de jin-ye. Omgekeerd ontstaat door beschadiging van jin-ye en yin, of door xue-deficiëntie, droogte. Xue-deficiëntie door droogte kan interne wind oproepen, als de wind overheerst zijn er klachten van jeuk. Naast de huidafwijkingen kunnen er ook nog andere verschijnselen van droogte zijn zoals bijvoorbeeld dorst, obstipatie en een droge keel/mond. Veel huidaandoeningen met droogte zijn chronisch. Ook is het zo dat bij veel huidziekten door andere oorzaken in een later stadium droogte-verschijnselen kunnen optreden. Ulceraties zullen bij droogte zelden voorkomen.
Externe droogte wordt veroorzaakt door omgevingsdroogte of door het gebruik van uitdrogende middelen op de huid. Interne droogte ontstaat door hitte in het bloed, wind-hitte, bloed- deficiëntie, yin-deficiëntie of deficiëntie van jin-ye. Bij droogte kan er een disharmonie zijn in de yin-organen die met de vochthuishouding te maken hebben: de milt, de nier en de long. Bij deficiëntie van het bloed zijn vaak de milt of de nier betrokken. Ook de yang-organen kunnen een rol spelen, zoals bijvoorbeeld de darmen bij chronische infecties die gepaard gaan met diarree en/of bloedverlies. Ook chronische infecties met koorts geven op den duur droogte.
De basissubstanties: qi, xue, jin-ye
Met betrekking tot huidziekten zijn met name Disharmonie van het bloed en de wei-qi belangrijk, de laatste door zijn belangrijke rol in het verdedigingsmechanisme van de huid. Bloed en jin-ye zijn sterk van elkaar afhankelijk, zij zijn beiden bevochtigend en voedend, jin-ye meer bevochtigend en xue meer voedend. Bloedverlies betekent jin-ye verlies en omgekeerd gaat jin-ye verlies ook ten koste van het bloed. Bij zowel een xue- als een jin-ye deficiëntie ontstaan uitdroging en ondervoeding. Bij stoornissen in het bloed gaat het met name om bloed-deficiëntie, stasis van bloed en hitte in het bloed.
* Qi:
Qi verwarmt en voedt het lichaam, bij een goede toevoer van qi is de huid warm, elastisch en goed gevormd. Wei-qi zorgt voor de weerstand van de huid en controle over de poriën en zweetklieren, zodat er een goede regulatie is van de lichaamstemperatuur. Stasis van qi en deficiëntie van qi geven op den duur ook bloed-stasis. Bloed-stasis speelt een belangrijke rol in veel huidziekten Stagnatie van qi en bloed geeft een ophoping van vocht, hitte en ‘fire poison’. Stagnatie kan een belangrijke factor zijn in bijv. psoriasis, de laesies zijn dan paarsig en erg therapie-resistent.
* Xue:
- Bloed-deficiëntie: Bloed-deficiëntie kan ontstaan door milt/maag-deficiëntie, verlies van bloed of jin-ye, of een langdurige ziekte. Veel piekeren leidt tot bloed-deficiëntie omdat het de functie van de milt beschadigt. Bloed-deficiëntie uit zich in een vaal-bleke gelaatskleur en bleke lippen, op den duur ontstaan een droge huid, tong, nagels en haren. Langdurige bloed-deficiëntie kan leiden tot hitte en interne wind, de combinatie van deficiënt bloed en wind-hitte komt vaak voor bij huidafwijkingen. Deficiënt bloed, en ook wind, kunnen leiden tot droogte van de huid, de huid is dan bleek, ruw, dun en schilferig. Met name bij wind is er ook jeuk. Bloed-deficiëntie kan ook tot bloed-stasis leiden, de huidafwijkingen zijn dan meestal paarsig.
- Stasis van bloed: Bloed-stagnatie betekent een verminderde circulatie van xue, maar meestal ook van qi, er ontstaat obstructie in de bloedvaten en eventueel bloedingen. De meest voor- komende verschijnselen zijn een toename van pigmentatie, het verschijnen van paarse plekken, donkerrode noduli of subcutane noduli. Er kunnen vaatverwijdingen zijn (teleangiëctasiën, varicosis), maar ook een verdikte en verharde huid is mogelijk (hypertrofische littekens). De huidlaesies zijn gelokaliseerd en moeilijk te behandelen, ze blijven vaak lange tijd aanwezig.
- Bloed-hitte: bloed-hitte kan ontstaan door een yin-tekort of exces-hitte in de organen, het kan ook een vervolg zijn van wind-hitte in de huid of ontstaan door xue-deficiëntie. Door hitte in het bloed kunnen acute of chronische huidafwijkingen ontstaan die rood en warm zijn. Meestal is er jeuk, die vrij heftig kan zijn. Eventueel is er branderigheid, gevoeligheid en pijn. Als gevolg van de hitte kunnen er bloedingen ontstaan en de huid kan ruw en droog worden.
* Jin ye:
Net als xue is jin-ye bevochtigend en voedend. Ophoping van jin-ye leidt tot oedeem en flegma, flegma kan zich in de huid manifesteren als een zwelling, zoals bijvoorbeeld een lipoom, fibroom, cyste, ganglion of gezwollen lymfeklier. Deficiëntie van jin-ye veroorzaakt met name droogte maar ook ondervoeding.
PSORIASIS:
In TCM worden verschillende namen gebruikt voor psoriasis, zoals Ying Xie Bing, Bai Bi en Song Pi Xuan. In de door mij bestudeerde literatuur worden de volgende factoren genoemd die
een rol spelen in de pathogenese van psoriasis:
* Xue-hitte:
De laesies zijn warm en rood, eventueel is er jeuk en branderigheid / pijn. Door beschadiging van de bloedvaten treedt het teken van Auspitz op (kleine capillaire bloedinkjes bij verwijdering van schilvers). Vooral in het begin van psoriasis, bij progressie of bij een exacerbatie, treden de bloedhitte-symptomen op de voorgrond. Een voorbeeld van de rol van hitte in psoriasis is de verergering van de aandoening door gebruik van alcohol (alcohol veroorzaakt hitte).
* Xue-deficiëntie:
Xue-deficiëntie geeft roze of bleke huidlaesies. Door gebrek aan voeding en bevochtiging wordt de huid te plekke dun en schilverig, ook kan door ondervoeding een stijf en gespannen gevoel optreden. Xue-leegte kan leiden tot interne wind, hitte en droogte. De rol van bloed-deficiëntie in psoriasis wordt geïllustreerd door de verergering die kan optreden tijdens of na een zwangerschap of na een operatie. Ook in de menopauze, als nier-yin/lever-bloed af gaan nemen kan psoriasis verergeren. De erfelijke factor in psoriasis wordt in TCM vertaald als een aangeboren tendens tot de ontwikkeling van nier-yin/ lever-xue deficiëntie die dient als ondergrond voor de ontwikkeling van de aandoening.
* Xue-stagnatie:
Xue-stagnatie geeft donkerrode of paarse laesies die moeilijk te behandelen zijn, vaak treedt het op in het chronische stadium van psoriasis. Ook in het beginstadium van een psoriasis-laesie kan stagnatie een rol spelen: bij trauma ontstaat een kleine locale stagnatie van qi en xue, er komt te weinig voeding naar de huid, dit kan (eventueel gecombineerd met de ophoping van hitte of vocht) een huidlaesie doen ontstaan (Köbner-fenomeen)
* Invasie van externe wind:
De eerste psoriasisplekken ontstaan vaak vrij plotseling en breiden zich snel uit, dit wordt gezien als een aanval van wind of wind/hitte (als de plekken rood zijn). Een voorbeeld van de rol van exogene wind is verergering van psoriasis door β-hemolytische streptococcen in de keel of door een griep. In winderige/ koude/ vochtige klimaten komt vaker psoriasis voor. Ook neemt bestaande psoriasis onder deze omstandigheden toe, wat de rol van externe wind onderstreept.
* Interne wind:
Interne wind kenmerkt zich net als externe wind door grilligheid: psoriasis-laesies die snel veranderen in grootte en locatie. Interne wind kenmerkt zich verder door (heftige,) zich verplaatsende jeuk.
* Vocht:
Vocht speelt een rol in psoriasis als er vocht uit de (eventueel beschadigde) laesies komt (‘the oozing of fluid’). Meestal vormt deze vloeistof een geel beslag. Ook in de pustuleuze vorm van psoriasis en in psoriatrische artritis speelt vocht(-hitte) een belangrijke rol. Psoriasis inversa heeft vaak een ‘nattend’ karakter, ook hier is dus vocht aanwezig.
* Hitte-toxinen:
Hitte-toxinen spelen een rol in psoriasis pustulosa. Door een combinatie van hitte, vocht en stagnatie hopen hitte-toxinen zich op en ontstaat er pus. Men spreekt ook wel van toxisch bloed.
* Hitte in maag en lever
Jeremy Ross noemt dit in ‘Acupuncture Point Combinations ‘ als oorzaak van acute psoriasis.
* Droogte:
Droogte kenmerkt zich in psoriasis door hyperkeratose, het kan zich uiten in een dunne schilvering (als sigaretten papier) of in de vorming van dikke witte korsten. Droogte speelt met name een rol in chronische psoriasis.
Schrijvers van de door mij gelezen literatuur kennen een verschillende waarde toe aan de belangrijkheid van bovengenoemde factoren. Van Chinese kant wordt exogene wind benadrukt. Verder wordt door alle schrijvers veel waarde toegekend aan bloed-hitte, bloed-deficiëntie, bloed-stagnatie en vocht- hitte, secundair spelen interne wind en droogte een rol. Coen van der Molen vat in zijn boek ‘Acupunctuur’ bovengenoemde opvattingen samen door psoriasis te benoemen als ’een reactie op wind, vocht en hitte’. Bij iedere patiënt met psoriasis zal men, mede uitgaande van de zichtbare huidafwijkingen, kijken welke van de bovengenoemde factoren een rol spelen en door welke disharmonische patronen deze factoren in het leven geroepen worden. Als hulpmiddel is daarbij het diagnose-schema met Ba Gang, Zang Fu en basissubstanties een goed uitgangspunt, aangevuld met de pathogene factoren en het plaatsen van de huidafwijkingen in de meridiaangebieden. Omdat psoriasis vaak aanwezig is op de predilectie-plaatsen (ellebogen, knieën) is het laatste van relatieve betekenis.
Terug naar de casus:
Bij A. spelen wat betreft de psoriasis de volgende factoren een rol:
Hitte in het bloed tengevolge van yin-deficiëntie met valse hitte en vuur in lever en hart. Daarnaast bloed-deficiëntie met ondervoeding en droogte van de huid. Ten gevolge van de interne hitte, de lever-bloed/ lever-yin deficiëntie en het vuur in lever en hart ontstaat interne wind die de droogte nog doet toenemen. De wind speelde in de beginperiode van de psoriasis een grote rol, de laesies kwamen toen snel op en verdwenen ook weer snel, om een tijd later op dezelfde manier terug te komen. De exacerbaties hingen vooral samen met emotionele stress en alcohol gebruik. Later heeft de psoriasis zich meer gestabiliseerd en het zit nu steeds op dezelfde plekken. De mate van korstvorming en de kleur varieert nog wel: soms zijn de laesies lichtroze met een dunne schilvering, soms is de ondergrond rood en de korsten kunnen erg dik zijn. Deze variaties zijn met name afhankelijk van de hoeveelheid hitte op dat moment.
In de periode dat er pustels waren op handpalmen en voetzolen gebruikte A veel alcohol en at hij veel gekruid eten, ook qua emoties was hij toen instabiel. In die tijd was er waarschijnlijk sprake van veel hitte en, mede ook door het alcohol-gebruik, veel hitte-toxinen, leidend tot pusvorming. Ook aanwezig vocht door milt-deficiëntie zal hierin een rol gespeeld hebben.
ECZEEM
Eczeem wordt in de klassieke Chinese geschriften Jin Yin Chuang (etterende, ulcererende laesie) genoemd, net als psoriasis is het een mengsel van hitte, vocht en wind. Eczeem kan acuut zijn of chronisch. In TCM wordt chronisch eczeem gezien als een progressie van acuut eczeem, waarbij het chronisch eczeem gepaard gaat met bloed-deficiëntie.
Bij eczeem spelen volgens de boeken de volgende factoren een rol:
* Wind:
Externe wind zou met name een grote rol spelen in met acuut eczeem en allergisch eczeem. Meestal is het hierbij gebonden aan hitte of vocht. Interne wind kan zowel in acuut als in chronisch eczeem een rol spelen. Interne wind kan secundair zijn aan yin-deficiëntie, xue-deficiëntie, hitte, opstijgend yang en chronische droogte. Wind en hitte zijn bij eczeem verantwoordelijk voor de jeuk. Als er heftige jeuk is duidt dit vaak op een sterke wind-component.
* Hitte:
Hitte kan extern zijn, maar bij eczeem zal het vaak gaan om interne hitte. Interne hitte ontstaat meestal door yin-deficiëntie, xue-deficiëntie, of door de vorming van exces-hitte in de organen. Oorzaken zijn bijvoorbeeld gekruid eten, het drinken van alcohol of emotionele stress. Volgens Coen van der Molen in ‘Acupunctuur’ is bij chronisch eczeem de hitte in het bloed gedrongen, wat mogelijk is omdat het bloed deficiënt is.
* Vocht:
Ook vocht kan extern zijn maar is bij eczeem vaak intern.Vocht ontstaat vaak door een combinatie van deficiënt milt-qi en stagnatie van qi in de meridianen. Bij eczeem hoopt het vocht zich onder de huid op in blaasjes. Vocht ten gevolge van een milt-deficiëntie wordt in ‘A Handbook Of Traditional Chinese Dermatology’ gezien als één van de primaire oorzaken van eczeem. ( De andere primaire oorzaken zouden ‘the six evils’: de pathogene factoren zijn. Bloed-hitte en wind-hitte zouden secundaire oorzaken zijn).
* Vocht-hitte:
Hitte bindt zich bij eczeem vaak aan vocht. In ‘Chinese Herbal Medicine and Acupuncture’ wordt acuut eczeem beschouwd als ‘het overvloeien van vocht-hitte in met name de long- en milt-meridiaan, uitgelokt door externe wind’. In geval van vocht-hitte is er naast roodheid ook een brandende hitte, de blaasjes zijn gevuld met gele vloeistof. Vocht-hitte in lever en galblaas meridiaan geeft met name eczeem aan de benen en de genitalia.
* Wind-hitte:
Als eczeem met name door wind-hitte wordt bepaald is het eczeem rood en warm, veranderlijk van karakter en plaats, en het kan zich over grote delen van het lichaam verspreiden. De jeuk kan heftig zijn en leiden tot krabben en krabeffecten.
* Hitte in het bloed:
Dit is hitte die het bloed binnen is gedrongen, meestal speelt dit een rol bij chronisch eczeem.
Volgens Coen van der Molenkan het eczeem chronisch worden omdat het bloed dan deficiënt is. Volgens anderen, bijvoorbeeld Jeremy Ross, speelt bloed-hitte ook een rol in acuut eczeem.
* Bloed-deficiëntie:
Als het bloed deficiënt is wordt de huid niet goed gevoed. Het kan al aanwezig zijn als het eczeem ontstaat maar het kan er ook een gevolg van zijn. Wind-hitte in het beginstadium van eczeem kan veranderen in exces wind en droogte van het bloed in het chronische stadium.
* Bloed-stasis:
Dit speelt met name een rol in variceus eczeem aan de benen.
* Droogte:
Droogte bij eczeem kan een gevolg zijn van hitte, wind of deficiëntie van xue, yin of jin-ye. Het speelt vooral een rol in chronisch eczeem. Volgens Jin Hui De en Zhou Zhong Ying (‘Chinese Herbal Medicine and Acupuncture’) komt het door droogte dat bij chronisch eczeem na krabben bloed uit de laesies komt, waarna zich een bloedig korstje vormt.
Allergie is een relatief nieuw begrip in de Chinese geneeskunde. In de nieuwere Chinese boeken en In de westerse boeken over TCM komt het wel voor maar het is dan meer toegespitst op atopisch eczeem bij kinderen. Ik heb me niet verder verdiept in allergisch eczeem omdat dit voor de casus minder relevant is.
Terug naar de casus:
Bij A. is het eczeem chronisch, het is niet duidelijk of er een allergische component aan ten grondslag ligt maar gezien het chronische, persisterende karakter en het ontbreken van duidelijk uitlokkende factoren lijkt dit geen belangrijke rol te spelen. Het eczeem zit met name op de voorkant en binnenkant van de onderbenen, er zou een relatie kunnen zijn met de maag en de milt meridiaan, maar ook de levermeridiaan loopt in dit gebied. De huid is ruw, verdikt en droog, er zijn bultjes en droge korstjes en ten gevolge van krabben gaan de bultjes makkelijk bloeden, wat ook op droogte duidt. De huid ter plekke van het eczeem is vaak bleek-roze, maar soms ook vurig rood. De droge, bleke huid duidt waarschijnlijk op bloed-deficiëntie, de roodheid op regelmatige voorkomende hitte, die gezien het acute begin en einde ervan waarschijnlijk gebonden is aan wind. Er komt geen vocht uit de laesies, A. kan zich niet herinneren of dit in het begin wel zo geweest is, thans speelt het in ieder geval geen grote rol. Alhoewel A. zich niet zo bewust is van jeuk krabt hij wel in zijn slaap, wat bloedige krassen achterlaat. Ook deze jeuk duidt weer op hitte of wind.
Samenvattend lijkt er wat betreft het eczeem dus vooral sprake te zijn van xue-deficiëntie, interne wind en hitte. Al deze drie factoren geven droogte .Gezien de locatie zou hitte van de lever en maag/milt een rol kunnen spelen in de soms opvlammende roodheid.
DE ROODHEID IN HET GEZICHT
Bij de aandoening in het gezicht spelen wind (het acute karakter), hitte (in de vorm van vuur, gezien het prikkende, wat pijnlijke gevoel), vocht (huid is ook licht opgezet) en later ook droogte (vervellen en schilveren ) een rol. De wind is intern en heeft vooral een verbinding met de emoties. De hitte wijst op vuur en lijkt samen te hangen met lever- en hart-vuur. Ook is het mogelijk, gezien de locatie op de maag-meridiaan, dat hitte uit de maag een rol speelt. Eventueel kan ook nog worden gedacht aan opstijgend yang.
HOOFDSTUK 7: BEHANDELING TIJDENS DE OPLEIDING
Ongeveer halverwege de basiscursus, nu anderhalf jaar geleden, ben ik A. gaan behandelen. Ik prikte hem wekelijks tot tweewekelijks, het laatste half jaar zijn de tussenpozen vaak groter. Door gebrek aan TCM-kennis ben ik, zonder tong- en pols-diagnostiek, begonnen met Di 4 en Di 11 te prikken, hopende dat deze punten de hitte en roodheid in het gezicht gunstig zouden beïnvloeden. Dit werkte meestal voor een korte periode redelijk goed, maar de oplevingen kwamen vaak terug en na ongeveer 3 maanden elke week prikken was er nog geen permanente verbetering. Naar aanleiding van het weekend in de basiscursus waarin de Chinese formules behandeld werden heb ik daarna voor 3 maanden Di 4, Di 11, Mi 10 en Bl 40 geprikt, een algemene formule voor huidproblemen. Dit had weinig extra resultaat op de roodheid in het gezicht en het gaf geen verbetering van de psoriasis en het eczeem.
Aan het eind van het eerste jaar ben ik naar de tong gaan kijken en de pols gaan voelen. De rode, droge, dunne tong vol met cracks en zonder beslag duidde op yin-deficiëntie, hitte en droogte. Met de tong in gedachten riep de volle, diepe, maar ook trage pols vragen op die ik toen niet kon beantwoorden. Ik ben de yin-deficiëntie gaan behandelen door Ni 3, Ni 6 en Mi 6 te prikken, daarnaast prikte ik nog steeds Di 4, Di 11 en Mi 10. Door de acuutheid waarmee de afwijking in het gezicht verscheen en verdween, en ook door de krabeffecten op de onderbenen door heftig krabben tijdens de slaap, was ik intussen van mening dat ook wind een rol speelde in de huidafwijkingen. Ik vermoedde dat de lever hierin van belang was gezien de sterk op en neer gaande emotionele problemen waarin woede een grote rol speelde. Aan de al genoemde punten voegde ik Ga 20 en Le 3 toe, en DM 20 om het yang (wind en hitte in het gezicht) te doen dalen. Vanwege de shen-problemen (slapeloosheid, zich ‘weird’ en ‘edgy’ voelen, depressie) prikte ik Ha7 om het hart te reguleren. Vanwege de grote hoeveelheid aan punten liet ik Ni 6 weg, maar het aantal punten bleef in feite te groot. Hoewel ik begonnen was met het behandelen van de ‘tak’ (de roodheid in het gezicht en daarna de huidafwijkingen in z’n algemeenheid) was ik langzamerhand ook begonnen om de ‘wortel’ van de problemen te behandelen, namelijk de yin-deficientie en de disharmonie in lever en hart (Ni 3, Mi 6, Le 3, Ha 7).
Na de laatste les van TCM I, waarin de patent-formules aan de orde kwamen, besloot ik vanwege de yin-deficiëntie, na overleg met H.H.Tan, Liu Wei Di Huang Wan voor te schrijven. Met A. begon het nu iets beter te gaan, de aandoening in het gezicht kwam nog regelmatig terug maar werd minder fel en daardoor sociaal acceptabeler, aanvallen van drinken waren al een tijd niet voorgekomen en een aantal psoriasis- plekken op de handen verdween. De depressies waren echter nog frequent en het eczeem op de benen was sterk wisselend in roodheid.
Na TCM I was ik vooral gewend om te denken aan Disharmonie van de vijf yin-organen. Ik was de lever als belangrijk onderdeel van de problemen van A. gaan zien. Ondanks dat er weinig lichamelijke klachten van lever-qi-stagnatie waren nam ik op grond van de gespannen tongranden aan dat daar wel sprake van was. Door emotionele stress en lever-qi-stagnatie was er waarschijnlijk levervuur dat af en toe omhoog ging naar het hart. Dit vuur zou ook wel bijdragen aan de wind en aan de yin-deficiëntie, alhoewel ik me de yin-deficiëntie ook wel voor kon stellen naar aanleiding van zijn levensverhaal. De yin-deficiëntie was in meerdere organen aanwezig, met name de yin-deficiëntie van het hart, met lege hitte, gaf klachten. Vanwege de lever-qi stagnatie en her kalmerend effect op het hart voegde ik Kri 6 toe aan de al bestaande punten. Vanaf het begin van TCM II prikte ik voor een aantal maanden Di 4, Di 11, Ni 3, Mi 6, Le 2 of 3, Kri 6, Ha 7 en Ga20, allen regulerend en DM 20 sederend. Vooral achteraf gezien heb ik veel punten geprikt die ons in de basiscursus zijn aangeleerd als ’ regulerende’ of ‘grote’ punten. Naast deze regulerende punten prikte ik nog een aantal punten om de hitte en de wind in het gezicht te doen verminderen.(Di 11, Ga 20 en DM 20). Voor het voeden van het yin hoopte ik dat ook Liu Wei Di Huang Wan zijn werk zou doen.
Pas laat begon het tot me door te dringen dat er waarschijnlijk ook een yang-deficiëntie, een milt-deficiëntie en een xue-deficiëntie in het spel waren. Aan de yang deficiëntie dacht ik vooral door de trage pols. Daarbij pasten de symptomen van kou, die door de anamnese-vragen voor deze scriptie meer naar voren waren gekomen. Ook de moeheid, die zeer aanvalsgewijs was en waar A. niet over klaagde, viel me nu meer op en paste bij een deficiëntie van het yang. Door de moeheid en de breiige ontlasting dacht ik toen ook aan een zwakte van de milt, en door de milt-deficiëntie werd een lever-xue deficiëntie, die er theoretisch wel moest zijn, aannemelijker. Alhoewel ik me toen wel bewust was van het belang van de blaaspunten, met name Bl 20, Bl 23 en Bl 17, om de milt, de nier en het bloed te versterken, heb ik deze punten weinig geprikt. Enerzijds wilde ik het A. niet lastig maken, meestal zat hij tijdens het prikken in een gemakkelijke stoel en dan moest hij ook nog eens op zijn buik gaan liggen. Anderzijds was ik nogal sceptisch over mijn eigen vermogen om de blaaspunten goed te vinden en goed te prikken, zeker bij A bij wie ik de uitsteeksels van de wervels niet goed kon voelen. In plaats van de blaaspunten voegde ik wel Ma 36 en RM 4 aan mijn puntkeuze toe en afhankelijk van de klachten op dat moment koos ik nu per behandeling twaalf tot veertien punten uit.
Met A. ging het intussen nog steeds iets vooruit, de roodheid in zijn gezicht bleef met name op een klein gebied onder de ogen terugkomen, maar nooit zo heftig en acuut als dat vroeger het geval was. De depressies namen geleidelijk af in heftigheid en frequentie.
Thans houdt A. een maankalender bij omdat hij gemerkt heeft dat de fasen van de maan hem meer af minder gevoelig maken voor bepaalde stemmingen. Hij kan leven met de af en toe opkomende roodheid in het gezicht en met de depressies zoals ze nu zijn. Hij ervaart zijn leven vaak als goed. Het laatste alcohol-gebruik is nu 1 jaar en 10 maanden geleden.
Helaas zijn de psoriasis en het eczeem door de behandeling weinig verminderd. Misschien kan een revisie van de puntkeuze (zie volgende hoofdstuk) en het toevoegen van andere kruiden aan de Liu Wei Di Huang Wan, hier in de toekomst nog verbetering in brengen.
HOOFDSTUK 8: VERBETERING VAN DE PUNTKEUZE
Door het schrijven van de scriptie kreeg ik de wens wat meer structuur in de puntkeuze te brengen en de rol van de milt-deficiëntie, bloed-deficiëntie en nier-yang deficiëntie, die ik tot nu toe over het hoofd had gezien, een belangrijker plaats te geven.
Kort samengevat zijn de grootste problemen:
- Milt- en nier-zwakte met deficiëntie van yin (met lege hitte), yang (met kou) en xue
- Lever-qi stagnatie, levervuur
- Shen-stoornissen door met name leeg vuur bij hart-yin deficiëntie en hartvuur
- Wind-hitte in xue
Het is goed om de nier en de milt te versterken zodat de yin-deficiëntie, yang-deficiëntie, en xue-deficiëntie verminderen Verder moet de lever-qi stagnatie behandeld worden. Hitte in lever en hart moet worden geklaard. De wind en hitte in het bloed, en de secundaire droogte, zouden dan idealiter vanzelf moeten volgen. Deze ‘tak’ kan echter ook nog behandeld worden door hier extra punten voor te prikken:
- Nier voeden: Bl 23 en Ni 3
- Milt voeden: Bl 20 en Mi 3 of Mi 6, Ma 36 en RM 12
- Lever-qi stagnatie: Le 3, Ga 34, Le 14 (haalt ook hitte uit het bloed), Kri 6
- Hitte in de lever: Le 2 (vuurpunt, sederend prikken), Bl 18, DM 20
- Hitte in het hart: Kri 7, Kri 8, Ha 3 (waterpunt, toniserend prikken), Ha 8 (vuurpunt, sederend prikken), Bl 15
- Hitte klaren in zijn algemeenheid: DM 14, Di 4, Di 11, Ma 44 (eczeem benen en uitslag gezicht zitten in het gebied van de maagmeridiaan)
- Interne wind: Ga 20, Ga 31 (voor het eczeem op de benen met 3V6)
Andere mogelijke punten die gebruikt kunnen worden:
- Qi en xue verder versterken met RM 4 (kalmeert ook de geest) en eventueel RM 6
- Xue verder versterken met Bl 17 (klaart ook hitte), Le 8 (toniserend prikken, is ook waterpunt van de lever)
- Kalmeren van de geest: DM 24, Ga 13, Kri 6, Ha 7, RM 15
- Extra punten voor de huid: Bl 40, Mi 10
- Een optie voor het behandelen van de mentaal-emotionele problemen zijn eventueel ook nog de buitenste blaaspunten, met name Bl 44 (samen 0 met Bl 15) en Bl 47 (samen met Bl 18).
- Daarnaast kunnen voor de huid de wondermeridianen Ren Mai (Lo 7/Ni 6 )en Chong Mai
(Mi 4/Kri 6) geopend worden.
Mochten de klachten van flegma en gedaald wei-qi met gebruik van bovengenoemde punten niet verdwijnen dan zouden bijvoorbeeld Ma 40 en Lo 7 hiervoor nog gebruikt kunnen worden.
Er is dus een ruime overvloed aan punten om uit te kiezen. Primair is het mijns inziens belangrijk om de wortel van de problemen te behandelen: de milt- en nier-deficientie, de lever-qi stagnatie en de hitte in lever en hart. Naar keuze en afhankelijk van de situatie kunnen hier andere punten aan toegevoegd worden. Een eerste verandering zou kunnen zijn om met name Bl 20, Bl 23, en eventueel ook Bl 15, Bl 17 en Bl 18 op de rug mee te gaan prikken om de behandeling te ondersteunen.
In feite denk ik dat het goed zou zijn om bij A. voor de deficiënties, de hitte en de wind ook
kruiden voor te schrijven. Waarschijnlijk zouden de huidklachten hier beter op reageren dan op de acupunctuur.
CONCLUSIE
Bij een patiënt met klachten van depressie, alcoholverslaving en huidafwijkingen blijkt sprake te zijn van lever-qi stagnatie, exces-hitte in lever en hart, en nier en milt-zwakte. Er is een deficiëntie van zowel yin (met lege hitte), yang (met kou), xue en jin-ye, en er zijn shen-stoornissen. Secundair is er met name sprake van wind en hitte in het bloed.
Het prikken van met name regulerende punten, punten om de wind en de hitte in het gezicht te klaren en Chinese kruiden voor de yin-deficiëntie lijken een positief effect te hebben gehad op zowel de depressie, het alcohol gebruik als de huidafwijking in het gezicht. De klachten van psoriasis en eczeem zijn weinig veranderd.
Bij het nader bezien van de therapiekeuze zijn er vele punten om uit te kiezen. Primair moet echter de nier en de milt versterkt worden, qi-stagnatie worden opgeheven en hitte in lever en hart worden geklaard. Een eerste verandering zou kunnen zijn om met name Bl 20, Bl 23, en eventueel ook Bl 15, Bl 17 en Bl 18 op de rug mee te gaan prikken om de behandeling te ondersteunen. Het toepassen van de juiste kruiden zouden de psoriasis en het eczeem ten goede kunnen komen.
SAMENVATTING
De casus gaat over een man van 53 met klachten van depressie en huidafwijkingen. Er is een geschiedenis van alcoholverslaving. Naar aanleiding van het toepassen van het TCM-onderzoekschema bleek sprake te zijn van lever-qi stagnatie, exces-hitte in lever en hart en nier/ milt-zwakte. Er is een deficiëntie van zowel yin (met lege hitte), yang (met kou), en xue.
Uit nader onderzoek van ‘depressie’ in TCM- literatuur kwam naar voren dat depressie met name samenhangt met lever-qi stagnatie, shen-stoornissen, en deficiëntie en/of exces van yin en/of yang. Bij cliënt waren al deze factoren aanwezig.
Uit nader onderzoek van huidafwijkingen in TCM-literatuur kwam naar voren dat deze met name samenhangen met de organen long, milt en hart. Lever en nier doen echter ook vaak mee, zoals ook bleek bij A., de cliënt van deze casus. Verder spelen hitte, wind, vocht, kou en droogte een grote rol. Bij psoriasis en eczeem zijn dit vooral hitte, wind en vocht. Ook hitte in het bloed, bloed-deficiëntie en bloed-stagnatie spelen vaak een grote rol in de pathogenese van huidziekten. De meridiaan-gebieden die door de huidaandoening zijn aangedaan kunnen een aanwijzing geven voor de oorsprong van de problemen. Bij cliënt zijn het met name bloed-deficiëntie, hitte, wind en droogte die een rol spelen in de huidafwijkingen. De oorsprong ligt echter in de disharmonie van meerdere organen.
Gedurende de opleiding werden verschillende punten geprikt. Het gebruik van met name regulerende punten, punten om de wind en de hitte in het gezicht te klaren, en Chinese kruiden voor de yin deficiëntie lijken een positief effect te hebben gehad op zowel de depressie, het alcohol gebruik als de huidproblemen in het gezicht. De klachten van de psoriasis en van het eczeem zijn vrijwel onveranderd gebleven
Bij het nader bezien van de therapiekeuze zijn er vele punten om uit te kiezen. Primair moet echter de nier en de milt versterkt worden, qi-stagnatie worden opgeheven en hitte in lever en hart worden geklaard. Een eerste verandering zou kunnen zijn om met name Bl 20, Bl 23, en eventueel ook Bl 15, Bl 17 en Bl 18 op de rug mee te gaan prikken om de behandeling te ondersteunen. Het toepassen van de juiste kruiden zou met name de psoriasis en het eczeem ten goede kunnen komen.
LITERATUURLIJST
- C. van der Molen: Acupunctuur, Leer- en handboek van de praktische acupunctuur. Elsevier/De tijdstroom, Maarssen, 1999
- G.Maciocia: The Foundations of Chinese Medicine. Churchill Livingstone, Edinburgh London Madrid Melbourne New York and Tokyo, 1989
- G.Maciocia: The Practice of Chinese Medicine. Churchill Livingstone, Edinburgh London Madrid Melbourne New York and Tokyo, 1994
- T.J. Kapchuk: The web that has no weaver. Congdon & Weed, Inc. 1983
- J. Ross: Zang Fu, The Organ Systems of Traditional Chinese Medicine. Churchill Livingstone, Edinburgh London Madrid Melbourne and New York, 1985
- J. Ross: Acupuncture Point Combinations, Churchill Livingstone, Edinburgh London New York Philadelphia SanFrancisco Sydney Toronto, 1998
- Zhou Zhong Ying & Jin Hui De, Chinese Herbal Medicine And Acupuncture, Churchill Livingstone, New york 1997
- B. Kirschbaum: Atlas of Chinese Tongue Diagnosis. Eastland Press, 2000. Originally published in German, 1998
- R.N. Schnyer en J.J.B Allen: Acupunctuur in the treatment of depression. Churchill Livingstone, Edinburgh London New York Philadelphia St Louis Sydney Toronto, 2001
- Liang Jian-Hui: A Handbook of Traditional Chinese Dermatology. Translated by Zhang Ting-Liang and Bob Flaws. Blue Poppy Press, Boulder, 1993
DISCUSSIEPUNTEN
1. De aanwezigheid van hitte maakt het soms lastig om een xue-deficientie vast te stellen.
2. Lever-qi stagnatie kan, met name bij mannen, zonder lichamelijke klachten voorkomen, of westerse mensen herkennen deze klachten vanuit hun cultuur niet.
3. De Ba gang zou in de opleiding meer benadrukt moeten worden, het accent ligt te veel op de Zang Fu
4. De opleiding zou beter iets langer kunnen zijn, zodat belangrijke onderwerpen zoals de wondermeridianen en de basis van de Chinese fytotherapie behandeld kunnen worden.
6. Het is veilig om gedurende de opleiding, ook met geringe kennis, mensen te behandelen.
Eén van de belangrijkste fouten die echter gemaakt kunnen worden is het voeden van een deficiënt yang, waardoor bestaande hitte nog toeneemt
|
